היסטוריית רופא: ד"ר יורם שטרן, ד"ר אלחנן ברוקהיימר, ד"ר משולם בכר – התנהגות שאינה הולמת

בפני:

השופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב

המשנה למנכ"ל משרד הבריאות

ע"י ב"כ – עו"ד יונתן ברג

1. ד"ר יורם שטרן
ע"י ב"כ – עו"ד חדוה לוין

2. ד"ר יוחנן ברוקהיימר
ע"י ב"כ – עו"ד חדוה לוין

בעניין שבין:

3. ד"ר ד"ר משולם בכר
ע"י ב"כ – עו"ד נתנזון

1

לבין:

ה ח ל ט ה

החלטה 06-14

הקובל

הנקבלים

הערבזרת

1. ד"ר יורם שטרן (להלן – הנקבל 1) הנו רופא מורשה ובעל מומחיות בתחום אף, אוזן וגרון.
ד"ר אלחנן ברוקהיימר (להלן – הנקבל 2), הינו רופא מורשה ובעל מומחיות ברפואת ילדים.
ד"ר משולם בכר (להלן – הנקבל 3), הינו רופא מורשה ובעל מומחיות בהרדמה.
שלושת הנקבלים הועסקו בבית החולים לילדים שניידר בפתח תקוה (להלן – בית החולים).
2. התינור
(להלן – או התינוק) נולד פג בשבוע ה- 25 ואובחן כסובל מבעיה ריאתית,

עד שהיה צורך לכרות את האונה השמאלית העליונה של הריאה, בהיותו בן 17 יום.

בגיל חדשיים חלה החמרה במצבו של וביום 16.9.2008 הוא הועבר לביה"ח שניידר לשם ביצוע
התערבות כירורגית בדרך של אנדוסקופיה עם הרחבה באמצעות בלון. פרוצדורה זו בוצעה ע"י הנקבלים
1 ו- 2, כאשר הנקבל 3 משמש כמרדים

תוך כדי ביצוע הפרוצדורה הנ"ל, היה צורך בחיבורו של לחמצן, פעולה שבוצעה ע"י הנקבל 2,
בעזרת אחות. הואיל ולחץ החמצן היוצא ממכונת ההרדמה היה גבוה ולא מבוקר, התנפח בית החזה של
התינוק במהירות ונקרע איזור הצלקת. פעולות הנשמה וטיפול בחזה לא הועילו, ומיד החלה גם ירידה
בקצב הלב. ניסיונות ההחייאה לא צלחו, והתינוק נפטר.

הקובלנה

3. המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר בעז לב, הגיש, ביום 20.1.14, קובלנה מתוקנת נגד שלושת
הנקבלים, על כך שגילו התנהגות בלתי הולמת רופא מורשה, לפי סעיף 41(1) לפקודת הרופאים, בכך
שהתכנון והתיאום של הצוות הרפואי כולו לקראת הניתוח לא בוצע כראוי, "בדגש על נושא החמצון".

דו"ח ועדת המשמעת

4. בעקבות הגשת כתבי הקובלנה המתוקנים נגד הנקבלים, הם הודו במעשים המיוחסים להם.
ב"כ הצדדים הגיעו לכלל הסכמה ולפיה, ב"כ הקובל יבקש להטיל על הנקבלים אמצעי משמעת של נזיפה,
ואילו הנקבלים יבקשו להסתפק בהתראה.

ועדת המשמעת שדנה בעניינם, בהרכב ד"ר משה ליז'י – יו"ר, פרופ' יעקב גוזל ועו"ד משה ארד
חברים, קבעה בדוח שהגישה ביום 20.1.14 כי:
"… אין ספק כי היה כשל מערכתי באי התיאום וההכנה קודם לניתוח… אך יש לזכור כי לא נטען
שהנקבלים היו אחראים לתוצאה הקשה, דהיינו למותו של

11

הוועדה התרשמה מעברם המרשים של הנקבלים, כעולה ממכתבי ההערכה שהוצגו בפניה, וכן כי
הנקבלים קיבלו על עצמם אחריות מלאה לאירוע והביעו חרטה אמיתית וכנה.

5. לאחר שיקול מכלול נסיבות המקרה, לרבות נסיבותיהם האישיות של הנקבלים והודאתם במיוחס להם,
ולאחר שנתנה גם דעתה להמלצתם המשותפת של ב"כ הצדדים במסגרת הסדר הטיעון אליו הגיעו,
כמפורט לעיל – המליצה הוועדה להטיל על כ"א מהנקבלים אמצעי משמעת של התראה.

החלטה

6. לא מצאתי כל פגם בשיקולי הוועדה להמליץ לאמץ את הסדר הטיעון שהושג בין הצדדים, שכלל את
הודאתם במיוחס להם בכתב הקובלנה המתוקן ואת העונש שהושת עליהם.

ניתן היום 24.2.14, כד אדר א' תשע"ד.

יש להפיץ ההחלטה, כמקובל.

לפיכך, החלטתי לאמץ את המלצת הוועדה, והנני מטיל על כל אחד מהנקבלים את אמצעי המשמעת של

התראה.

<

אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס)