היסטוריית רופא: ד"ר לריסה בינורי – רשלנות חמורה והתנהגות שאינה הולמת רופא מורשה

בפני:

השופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב

המשנה למנכ"ל משרד הבריאות
ע"י ב"כ – עו"ד יונתן ברג

ד"ר לריסה בינורי
ע"י ב"כ – עו"ד חדוה לוין

העובדות

בעניין שבין:

לבין:

ה ח ל ט ה

הקובל

הנקבל

1. בתאריך 2.8.2009 הגיעה הגברת צ.ל (להלן: המנוחה), כבת 80, לחדר המיון של בית החולים תלהשומר (להלן – בית החולים), עקב איסכמיה חריפה של שתי הגפיים התחתונות. בשל מצבה הקשה
הועברה המנוחה ישירות לחדר הניתוח. סוג הדם של המנוחה היה +O ולניתוח הוזמנו שתי מנות דם

מאותו סוג, אשר הובאו לחדר הניתוח טרם הניתוח.

הנקבלת, ד"ר לריסה בינורי, שימשה כמתמחה במחלקת ההרדמה בבית החולים, ובעת הניתוח היתה
הרופאה המרדימה. במהלך הניתוח, שהחל בשעה 01.00 לפנות בקר, נתנה הנקבלת למנוחה את שתי
מנות הדם מסוג +O, שהוזמנו מראש. לקראת סיום הניתוח, ונוכח מצבה של המנוחה, הזמינה הנקבלת
עוד שלוש מנות דם מהסוג הנ"ל. במקביל, נתנה הנקבלת למנוחה מנת דם שלישית שמצאה בחדר הניתוח,
מסוג +A.

כזאת היא עשתה, מבלי שערכה בדיקה או הצלבה מול החולה, וללא אישור בעל תפקיד מורשה נוסף.
לאחר גילוי הטעות, הועברה המנוחה להתאוששות, ונעשה ניסיון לייצב את מצבה במשך 5 שעות, אולם
ללא הועיל, והיא נפטרה בשעה 08.30 בבקר.

דו"ח ועדת המשמעת

2. האירוע נבדק ע"י נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, פרופ' הרשקו, אשר המליץ להגיש קובלנה
כנגד ד"ר לריסה בינורי בגין רשלנותה בפרשה זו. בתאריך 19.12.2010 הגיש המשנה למנכ"ל משרד
הבריאות, ד"ר בועז לב, קובלנה כנגדה, בגין עבירות לפי סעיף 41(1) ו- (3) לפקודת הרופאים, וזאת על

כי "הנקבלת לא זיהתה את מנת הדם עפ"י הכללים המחייבים של זיהוי על ידי שני בעלי תפקיד מורשים,
ובכך גילתה הנקבלת רשלנות חמורה והתנהגות שאינה הולמת רופא מורשה".

לאחר שהרשיעה את הנקבלת בעבירות שיוחסו לה, על סמך הודאתה, שקלה הוועדה את נסיבות
התנהגותה ואת חומרתה ומאידך, נתנה דעתה לקולא לנסיבות המקילות בפרשה, שהיו בעיקרן: העומס
הרב ששרד בבית החולים באותו לילה עקב פיגוע המוני; הניתוח בוצע במוצ"ש, לאחר שהנקבלת היתה
בתורנות במשך כל השבת; ועוד.

הוועדה הגיעה למסקנה כי מנת הדם מסוג +A שנמצאה על העגלה יועדה לצורך ניתוח קודם, וזאת בין
אם היא הובאה בטעות לחדר הניתוח יחד עם שתי מנות הדם הנוספות שהוזמנו עבור המנוחה, ובין אם
היא נותרה בחדר הניתוח, לאחר שהניתוח הקודם הסתיים. בעקבות המקרה, הוצאו ע"י בית החולים ביום
6.8.09, הנחיות חדשות לפידוק חדרי ניתוח בתום הניתוח ולקראת הניתוח הבא.

3. בדין וחשבון שהגישה, קבעה הוועדה כי התגלו במקרה דנן ליקויים בנוהלי מתן מנות דם בבית
החולים, אשר היה בהם כדי לתרום לטעותה הקשה של הנקבלת, עת נתנה בעירוי מנת דם לא נכונה, אשר
לא נבדקה קודם לכן ע"י שני בעלי תפקיד מודשים, כמתחייב עפ"י ההוראות והנהלים.

עוד קבעה הוועדה כי:

"לאור המשמעות החמורה שבמתן דם בלא לוודא את התאמתה למנוחה כנדרש, ומשהנקבלת

לא פעלה לפי הנהלים החלים לעניין מתן עירוי דם, היא סטתה במידה חמורה מרמת
הטיפול המקובל והצפויה ממנה, בנסיבות העניין, ולפיכך התנהגותה מהווה רשלנות
חמורה, כמשמעה בסעיף 41 לפקודה, ואף התנהגות שאינה הולמת רופא מורשה…".

הוועדה התחשבה גם בנסיבותיה האישיות של הנקבלת, לרבות ההערכה לעבודתה מצד עמיתיה הרופאים
והעובדה שהיא נמצאת לקראת סיום ההתמחות ולפני בחינות שלב א'.

לאור האמור לעיל, ממליצה הוועדה בפני שר הבריאות להטיל על הנקבלת עונש של התליית רשיון למשך
חדש אחד. סמכותו של שר הבריאות לפי סעיף 41 לפקודת הרופאים הואצלה לי ביום 22.11.11, ולהלן

החלטתי.

החלטה

5. העונש שממליצה הוועדה להטיל על הנקבלת – נוכח רשלנותה החמורה וטעותה הקריטית בסוג הדם
שנתנה כעירוי למנוחה – הינו קל ביותר, ואינו הולם את חומרת העבירה שעברה. סבורני, כי גם הלחץ בו
היתה נתונה הנקבלת בעת האירוע, כמו גם "הליקויים המערכתיים" שנתגלו בפרשה זו, כהגדרת הוועדה
– לא היה בהם כדי להצדיק סטייה כה חמורה מרמת התנהגות סבירה המצופה מרופא במצבה. כל שהיה
על הנקבלת לעשות, היה עריכת בדיקה פשוטה ואלמנטרית של סוג הדם, בין היתר בעזרת בעל תפקיד
מורשה נוסף, וזאת בעיקר כשמדובר בנושא כה קריטי של סיכון חיי אדם – וכזאת היא לא עשתה.

סבורני, כי בכך כשלה הנקבלת כשלון חרוץ, ואילו העונש שנגזר עליה אינו מבטא, בעיניי תגובה ראויה
והולמת למחדל שכזה. כפי שנפסק בע"א 10979/04 ד"ר לאור נ. שר הבריאות ואח', פ"ד נט(6) 357,
בעמ' 362: "השיקול המרכזי בהליכים המשמעתיים שבנדון הינו השיקול של הגנה על האינטרס
שיש לציבור בשמירה על רמתו ועל כבודו של מקצוע הרפואה ועל אמון הציבור ברופאים".

6. כאן המקום לציין את עמדת ב"כ הקובל, כפי שבאה לידי ביטוי בפרוטוקול הדיון בפני הוועדה,

כדלהלן:

"…אנחנו מבקשים להמליץ לשר הבריאות או לשופט על התליית רשיונה של
הנקבלת לתקופה. אנחנו לא אומרים שנה ושנתיים כי אני חושב שזה מוגזם,
אבל אנחנו כן חושבים שחדש, חדשיים בהחלט נותנים את המסר הנכון…
זה לא עניין טכני אלא זה חיי אדם וצריך להקפיד על זה… לכן אנחנו חושבים

שהתליית הרישיון לחדש, חדשיים תעביר את המסר הנכון לכלל ציבור
העוסקים ברפואה" (עמוד 37 לפרוטוקול הוועדה).

7. דעתי שונה בתכלית. בנסיבות מקרה חמור זה, אינני סבור כי התליית הרשיון לחדש ימים בלבד, יש
בה כדי להעביר מסר חיובי כלשהו. חוששני, כי עמדת התביעה במקרה דנן, רחוקה מלהלום את האינטרס
הציבורי, ואיננה תורמת לשמירה על רמתו של מקצוע הרפואה, כפי שנפסק לא אחת. שעה שב"כ הקובל
עצמו הצהיר בפני הוועדה כי "זה לא עניין טכני אלא זה חיי אדם"- נראה בעליל, כי בקשתו להטלת
עונש כה קל של התליית הרשיון לחדש – חדשיים בלבד, מחטיאה את מטרות הענישה וההרתעה.

–

הנני ער לכלל הנהוג במקומותינו, לפיו אין מקום, בדרך כלל ולמעט מקרים יוצאים מן הכלל, להחמיר עם
נאשם או נקבל מעבר למה שהתביעה מבקשת אולם הנסיבות הקשות של המקרה דנן ורשלנותה
החמורה במיוחד של הנקבלת, מצדיקות בעיניי סטייה מסוימת מכלל זה והחמרה בדינה. ראה לאחרונה,
החלטת ביהמ"ש המחוזי בירושלים בתיק ע"ו 29369-06-11 ד"ר סופיה בלנקי נ. משרד הבריאות,
מיום 21.10.11, בו החליט השופט (בדימוס) ורדי זיילר שלא לאמץ את "העמדה העונשית המשותפת
לשני הצדדים" ולהחמיר בעונש, וביה"מש המחוזי אישר את החלטתו ש"איננה רק סבירה, אלא מחוייבת
המציאות" (עמוד 3 לפסה"ד).

ויודגש – אלמלא עמדתו המקילה של ב"כ הקובל, לא הייתי מהסס מלהחמיר בדינה של הנקבלת פי כמה
ממה שהנני עומד לעשות.

לאור מכלול הנסיבות בפרשה מצערת זו, כפי שפורטו לעיל, הנני מחליט להודות על התליית רשיונה של
הנקבלת, ד"ר לדיסה בינורי, למשך שלושה (3) חדשים, החל מיום 1.1.2012.

ניתנה היום 4.12.11, ח' כסלו התשע"ב.

המזכירות תעביר לצדדים העתק החלטה זו.

2.

●▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬

אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס)