היסטוריית רופא: ד"ר לילה גולדמן – התנהגות שאינה הולמת

לכבוד

שר הבריאות

כבי השר,

1

בענין :

תאריך 18.10.2009

ד"ר בועז לב המשנה למנהל הכללי של משרד הבריאות
באמצעות באות כחו עוה"ד מרינה אוסטפלד ושני בצלאל
לשכת היועצת המשפטית, משרד התובע הראשי
משרד הבריאות, ירושלים

הקובל

דייר לילה גולדמן, ת.ז.
רופאת שיניים מורשה, מס' רשיון

הנקבלת

הנדון : דין וחשבון לפי הוראות סעיף 48(ג) לפקודת
רופאי השיניים [נוסח חדש] התשלייט- 1979

1. בתאריך 7 בינואר 2008, הגיש הדייר בועז לב, המשנה למנהל הכללי של משרד
הבריאות (להלן "הקובלי), לשר הבריאות, כתב קובלנה, (להלן "הקובלנהיי) נגד
, רופאת שיניים מורשה, מס' רשיון

הדייר לילה גולדמן, ת.ז.

על כי גילתה התנהגות שאינה הולמת מורשה לריפוי שיניים כאמור בסעיף 45(1)
לפקודת רופאי השיניים [נוסח חדש] התשל"ט 1979, (להלן "הפקודה"), בחוסר
תגובתה לפניות רבות שהופנו אליה על ידי הדייר עמליה מוטשניק מהאגף להבטחת
איכות במשרד הבריאות (להלן יידייר מוטשניקיי), בנסיונות לברור מהות ורקע
לתלונה מחודש ינואר 2007, של הגבי
(להלן "המתלוננתי), שילדיה
טופלו על ידי הנקבלת;

}

2. העובדות אשר שימשו רקע לכתב הקובלנה, ואשר פורטו בו הינן
בראשית חודש ינואר 2007, הגיעה למשרד הבריאות תלונת המתלוננת נגד הנקבלת
על נזקים קשים שנגרמו לילדיה שעברו טיפולי ישור שיניים על ידי הנקבלת;

ביום 27.3.2007 פנתה הדייר מוטשניק במכתב אל הנקבלת בבקשה לקבלת תגובתה
לתלונת המתלוננת, בלא שנתקבלה תשובת הנקבלת;

.5

.6

ביום 1.5.2007, ובחמישה מועדים נוספים בשנת 2007, : 13.6.07; 3.9.07;
22.10.07; 11.11.07; ו- 3.12.07 נערכו פניות נוספות לנקבלת לקבלת תגובתה
לתלונת המתלוננת לצורך ברור מקצועי ;

פרט לתגובה הנזכרת, לא הגיעה למשרד הבריאות כל תשובה או תגובה מהותית לתלונת

המתלוננת ;

ביום 11.11.2007, הגיע לאגף לאבטחת איכות מחלקה לתלונות הציבור במשרד
הבריאות המכתב הבא, של הנקבלת – ללא ציון תאריך

2

"לכבוד דייר מוטשניק משרד הבריאות – שלום רב
בהמשך למכתבכם מה-03.09.2007 אבקש ארכה בת מספר שבועות על
מנת להעביר תגובתי המסודרת לתלונת של גבי שולה חסין.
בתודה וכבוד רב (-) דייר לילה גולדמן" ;

ביום 14 בפברואר 2008, מינה אותנו שר הבריאות להיות ועדה לדיון בקובלנה;

חברי הועדה שמונו הם

דייר תרצה רמון יושבת ראש;
דייר חגי סלוצקי נציג הסתדרות רופאי השניים, חבר;
עוייד יעקב לוי נציג היועץ המשפטי לממשלה, חבר.

הועדה קימה ארבע ישיבות פומביות בתאריכים: 7.9.2008, 14.5.2009, 11.6.2009
וב- 15.10.2009

בישיבת הועדה ביום 7.9.2008, קיבלה הועדה את החלטה הבאה :

"}

ועדה על פי הוראות פקודת רפאי השיניים

הועדה התכנסה לדון בקובלנת המשנה למנהל הכללי דייר בועז לב
מתאריך 7.1.08. מועד ההתכנסות היה 7.9.08;
הועדה מוצאת. כי ראוי לדון בקובלנה שתכלול פרטים על תלונת
המתלוננת גבי שולה חסין.
נוכח זאת הננו מחליטים כי תוגש קובלנה מתוקנת הכוללת פרטי תלונת
המתלוננת; יוגש לועדה חוייך מומחה ליישור שיניים לגבי הטיפול

7.9.08

בילדיה של המתלוננת;

זימון לישיבה נוספת והעתק החלטה זאת בצרוף פרוטוקול דיון הועדה
מתאריך 7.9.08 ימסר לנקבלת דייר לילה גולדמן ע"י שליח של משרד

הבריאות;

הועדה תמשיך בדיוניה על סמך חומר שיהיה בפניה בין שהנקבלת תהיה
בפניה ובין אם לאו.

(-) דייר סלוצקי חגי (-) ד"ר תרצה רמון (-) עו"ד לוי יעקב "

בישיבת הועדה ביום 14.5.2009 הציגה באת כח הקובל מזכר של הדייר חורי
ג'ובראיל, רופא השיניים המחוזי בלשכת הבריאות מחוז הצפון – כדלקמן –

13.05.09 אל עוייד אוסטפלד מרינה מאת דייר חורי ג'ובראיל

הנדון : דייר לילה גולדמן

בהמשך לשיחתנו הנני מודיע לך שמסרתי ביד לדייר לילה גולדמן חיום
.13.05.09 המסמכים הבאים :

07.09.08

1. פקוטוקול ועדת משמעת בקובלנה הגבי לילה גולדמן. מהתאריך

}

.9

.10

2. הזמנה לדיון בועדה;

3. החלטת הועדה מתאריך 08.09.08 הדבר קובלנה מתוקנת;

4. מסמך כתוב בכתב יד מהתאריך 07.09.08 אשר חתומים עליו דייר
תרצה רמון, דייר חגי סלוצקי עוייד יעקב לוי.

(-) דייר חורי ג'ובראילי ;

כמו כן מסרה באת-כח הקובל בישיבה ביום 14.5.2009, כי הדייר ג'ובראיל החתים את
הנקבלת על כל דף מהמסמכים שמסר לידה, כאמור, והמסמכים החתומים על ידי
הנקבלת, מצויים בידי באת-כח הקובל;

הועדה חזרה ובקשה מבא-כח הקובל לבדוק אם יש אפשרות לגבש קובלנה ולהציג ראיות
לגבי תלונות מהותיות רפואיות- מקצועיות, מעבר לתלונה הקיימת באשר לחוסר תגובת
הנקבלת למכתבים של משרד הבריאות;

לישיבת הועדה ביום 11.6.2009, הוגשה קובלנה מתוקנת נגד הנקבלת, נושאת תאריך

; 7.6.2009

הדיון בקובלנה המתוקנת נדחה על מנת לאפשר לנקבלת לפעול על פי הסעיף 47
(א)ו-(ב) לפקודה, באשר לממוש זכות הגנה הקיימת לה;

גם ישיבת הועדה ביום 15.10.2009 התקיימה בלא נוכחות הנקבלת;

באת כח הקובל תארה את המאמצים, שלא נשאו פרי, להשיג פרטים על הטיפולים
שהעניקה הנקבלת לילדיה של המתלוננת;

נמסר לועדה כי בתיקי משרד הבריאות קיימות עוד 8 תלונות על הטיפולים של הנקבלת,
בלא אפשרות לברר אם אכן יש ממש בתלונות אלה, וזאת בשל חוסר הענות הנקבלת
לפניות להצגת מידע והסברים כפי שנתבקשה בפניות ה ות ;

באת-כח הקובל ציינה כי קיימות מלוא ראיות שהנקבלת אכן קבלה את הנוסח הראשון
של הקובלנה, נושאת תאריך 7.1.2008, וכי יש מלא ההצדקה, והחובה המקצועית לדון
עתה על פי אותה קובלנה, ביחוד נוכח הצטברות התלונות על טיפוליה של הנקבלת,
והחשש לסיכון מטופליה;

הנקבלת עצמה בבקשתה הנזכרת לעיל אישרה את עובדת ידיעתה במהות הפניה אליה,
וכן הודעת נציג משרד הבריאות בצפון, הדייר חורי ג'ובראיל, שאישר כי מסר באופן אישי
את התיעוד לנקבלת;

במצב דברים זה, מבקשת באת-כת הקובל לחזור ולדון בקובלנה מיום 7.1.2008, ולהרשיע
את הדייר לילה גולדמן בהתנהגות שאינה הולמת מורשה לריפוי שיניים;

נוכח התיעוד שהוצג לועדה, ובהכרה בחומרת התנהגות הנקבלת בהתעלמותה מנסיונות
החקירה של משרד הבריאות ובהסתרת מידע ועובדות נעתרה הועדה לבקשת באת
כר הקובל והרשיעה את הנקבלת, הדייר לילה גולדמן בהתנהגות שאינה הולמת מורשה
לריפוי שיניים;

בעקבות הרשעת הנקבלת, כאמור, הציגה באת-כח הקובל את עמדת משרד הבריאות
באשר להמלצת הועדה לענין אמצעי המשמעת הראויים

א.

}

מחדלי הנקבלת בחוסר תגובה לפניות משרד הבריאות בעקבות תלונה על
טיפולי הנקבלת, הינם מעבר להתיחסות לנימוס מינהלי, ויש בהם חשש

(א)

(ב)

a

ג.

ד.

ה.

ן.

4

להסתרת עובדות ומניעת משרד הבריאות מלמלא את חובותיו לפיקוח
על רמת הטיפולים הניתנים על ידי רופאי השיניים

;

מחדלי הנקבלת פוגעים פגיעה חמורה במשפחות הילדים מקבלי
הטיפולים, וזאת נוכח המחירים הגבוהים של הטיפולים, וביחוד תמור
המצב אם קיימות תלונות על איכות הטיפולים, או אף על כשלונם

למשרד הבריאות הגיעו עוד 7 תלונות של משפחות מטופלים של
הנקבלת על תקלות בטיפוליה;

דיון משמעתי קודם בועדת משמעת של משרד הבריאות בשנת 1997
הסתיים בהחלטת שר הבריאות להתלות את רשיונה של הנקבלת לשני

חודשים;

1

בפסק דין של בית משפט השלום בחיפה, מתאריך 15.6.2006,בתיק א
004814/01 עליזה זיידמן רולוף נגד דייר לילה גולדמן בענין נזקים
בטיפולי יישור שיניים מידי הנקבלת, נקבע בסעיף 24 לפסק הדין
(במובאה זאת מכונה הנקבלת "הנתבעת")

240 על התרשלותה של הנתבעת נראה כי אין
צורך להכביר במילים. הנתבעת, אשר אינה בעלת
מומחיות באורתודוטיה, החלה לטפל בתובעת בטיפול
אשר נועד לתקן פגם אסתתי בשיניה, וחרף העובדה
שהטיפול חרג משמעותית ממשך הזמן המקובל
לטיפולים מסוג זה, התעלמה מתלונותיה של התובעת,
ואף שהבחינה במצב החמור בחניכים המשיכה בטיפול
תוך גרימת סבל בל יתואר לתובעת בגיל ההתבגרות
והנעורים..";

רצף התלונות מצדיק בדיקת דרכי הטיפול בהן נוקטת הנקבלת, אך
חוסר נכונותה להענות לפניות מערכת הפיקות המשרדית מונעת ממשרד
הבריאות אפשרות לשפר את רמת השרות הרפואי הניתן לצעירים בשטח
יישור השיניים, ולטיוב דרכי הטיפול של הנקבלת עצמה;

התמדת הנקבלת בסרובה למסר מידע על פי פניית משרד
הבריאות, מצביעה על חשש של רצון להסתיר עובדות ולהתחמק
מביקורת, וזאת אולי על יסוד הקביעות הקודמות לגביה, ברמה
המשמעתית וברמה של החיוב בתשלומי הפצויים בתיק הנזכר
בבית משפט השלום בחיפה;

מצב דברים זה מצדיק נקיטת אמצעים חמורים נגד הנקבלת
הדייר לילה גולדמן, ברמה של המלצה להתליית רשיונה לשנה.

עמדת הועדה, דיון והמלצה

הועדה התרשמה מהמאמצים הרבים בהם נקט משרד הבריאות להשיג מידע לגבי תלונת
המתלוננת שולה חסין, ובמקביל מסרבנות הנקבלת להמציא את המידע שנדרש לצורך

ברור העובדות;

הועדה מוצאת כי במקרה הנדון יש מקום לחשש של הסתרת עובדות והעלמתן;

לועדה הועבר מידע על תלונות נוספות לגבי טיפולי הנקבלת, אולם נראה לנו כי לא נערכו
ברורים באשר לתלונות נוספות אלה, למהותן ולאחריות הנקבלת לגבי נזקים נטענים
שנגרמו בעטיה של הנקבלת;

LESHKA MESHPATIT

דעתנו היא כי התנהגות המקבלות בהמנעותה ממענה לפניות משרד הבריאות עשויה לפמע
באפשרות המערכת המפקחת שבמשרד הבריאות ובכושרה ליישם את זכויות
המטופלים לטיפול רפואי אוני על פי הקבוע בסעיף 5 לחוק זכויות החולה, התשניץ1996, לפיו

ניתן היום

דייר תרצח
ין ר

מטופל, אשר הינו כמוגדר "חולה וכל המבשש או המקבל טיפול רפואי
זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות
הרפואית, והן מבחינת יחסי האנוש."

נוכח כל זאת נראה לועדה כי התגובה הראויה להתנהטתה של הקבלת
כמתואר, צריכה להמצא ברמה של פגיעה ברשיונה המקצועי של

הנקבלת;

אשר למהות הפגיעה שתומלץ לשר הבריאות והקפה נחלקו דעות תברי הועדת

רמון

025657799

'

רוב חברי הועדה מקבלים את המלצת באת-כח הקובל
וממליצים בפנין, שר הבריאות, להפעיל את הסמכות המסורת
לך בפקודה, ולהתלות את רשיונה של הקבלת לילה גולדמן
לשנה אחת, בתגובת משמעותית לאניה וחולמת לגבי מחדלה
של הנקבלת הד"ר ליליה גולדמן באשר לדיווח על פעילותיה. •
מחדל שתוצאתו הסתרת עבדת והמנעות וחטירה על זכויות
מטופלים לעמוד על זכויותיהם הבסיסיות ותחומיות לקבלת

טיפול רפאי טאיות

BAAL

נציג

עו"ד יעקב לוי
היתץ

לממשלה

המשפטי

19/18/2009 21:35

עמדת הדייר חגי קלוצמן, נציג הסתדרות רופאי השיניים, תוגש

בנפרד כדעת יחיד במצורף להמלצת רוב חברי הועדה

17/10/2016 10:08

6002 01/02

קובלנה נגד ד"ר לילה גולדמן – המלצת דעת יחיד – ד"ר חגי סלוצקי.

הקובלנה עוסקת ברופאת שיניים שבמשך שנים רבות מטפלת ביישור שיניים ולסתות. לרופאה אין כל
מומחיות בתחום, זאת למרות שרוב העוסקים בתחום זה עברו הכשרה אקדמית של מספר שינים, נוסף על לימודי
רפואת השיניים, וחלק נכבד מהם עבר את מבחני המומחיות

אנו למדים כי הרופאה כבר הועמדה בעבר לדין משמעתי ואף התבקשה לעבור שמונה עשר חודשי
השתלמות בתחום עיסוקה. (מהות המדויקת של ההשתלמות והיקפה התורתי מעשי לא הובהרה להברי ועדת
הקובלנה). כמו כן הוגשה נגד הרופאה תביעה אזרחית, בה נמצא כי פעלה ברשלנות.

יש חשש שהרופאה היא שור מועד. מצבור התלונות נגדה גם בימים אילו וגם עברה מעיד כי היא עלולה
לגרום נזק לילדים בטיפולה.
הרופאה בחוסר המענה וזזוסר מעש בצידה דוחה את הקץ ואינה מאפשרת בדיקה מעמידה של טיפוליה.
הקובל ועו"ד שני בשמו, מבקשת את הועדה לקבוע אמצעי משמעת מתאים למי שמונע מהרגולטור לבצע
את תפקידו ולבקר את רמת רופא השיניים בעל הרישיון.

אני חש חובה לתאר את מצב הדברים בישראל של היום. רופא השיניים עובד בארבע אמות של מרפאתו
ואינו זקוק לרישוי מרפאה, לחובת עדכון מקצועי, לחידוש רישוי כלשהו ואין כל מהלך חובה לשיפור מיומנות
הרופא, ההסתדרות לרפואת שיניים, שהח"מ נציגה בוועדה, עושה רבות לשיפור ידיעותיהם של הבריה. כנס שנתי
חינם, ימי עיון ללא תשלום ותעודת דופא מעודכן לכל מי שהשלים מספר מסוים של שעות השתלמות
לצערנו יש רופאים שבוחרים שלא להשתתף באף אחד מהכנסים, השתלמויות או פעילויות מקצועיות ואינם
מעדכנים את הידע והטכנולוגיה שעומדת לרשותם,

היה וקיים רופא שחוזר וגודם נזק למטופליו כתוצאה של העדר מיומנות או ידע מקצועי. נוכל לדעת זאת

רק כאשר יופנו תלונות אל משרד הבריאות כרגולטור. ומה כאשר הרופא מונע כל בדיקה מקצועית במעשיו?
האם קיים אמצעי משמעת שלאחריו תשתפר מיומנות הרופא, או לחילופין אם הרופא פועל במיומנות גבוהה וכל
התלונות סרק הן, האם אמצעי משמעת כלשהו יביא לברור האמת, ומהי טובת הציבור במקרה זה?.
לדעתי אין ספק שיש לקיים בדיקה מעמיקה ברמתו המקצועית של הרופא ויש לחייב את הרופא להציג
את הדברים בפני גורמים מוסמכים, כפי שאכן הרופא חייב בפקודת רופאי השיניים.
כל עוד הרופא מסרב להציג את הדברים לביקורת אובייקטיבית יש להעדיף את טובת הציבור ולמנוע
ממנו לגרום נזק נוסף. אין כל פרק זמן שלאחריו נוכל לומר כי עתה הרופא יחזור לפעילות ולא יגרם נזק למטופליו,
הרי הדברים כלל לא נבדקו.

אין ספק שביישור שיניים ניתן לגרום נזקים עצומים למשנן כולו, ושעוסקים בילדים צעירים הרי גם לכל

זמן חייהם, למשך שנים רבות

לדעתי אין מוצא בפני הוועדה אלא להמליץ על התליית רישיון לצמיתות, דבר שימנע ראשית כל נזק
נוסף לציבור המטופלים, שנית יחייב את הרופאה לפנות לסעד משפטי לקבלת רישיונה חזרה ואני תקווה שבהליך
זה יכפה בית המשפט הר כגיגית ותתאפשר בדיקה במהות הטענות כנגד הרופאה ויומלצו אמצעי משמעת הראויים
והנכותנים לנוכח המהות, ועד לזמן זה שלומו של הציבור ובריאותו תובטח.

f

יום שלישי 20 אוקטובר 2009

89:0L

דיר חנר סלוצקי
ציג ההסתדדית
לרפואת שיניים

100/100d 3080#