בפני:
השופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב
בעניין שבין:
המשנה למנכ"ל משרד הבריאות
ע"י ב"כ – עו"ד תומר דגני חנית
לבין:
1
ד"ר נתן שטיירמן
ע"י ב"כ – עוה"ד נמרוד ליפסקר וערן קמרט
ה ח ל ט ה
החלטה 05-22
הקובל
הנקבל
העובדות
1. ד"ר נתן שטיירמן, יליד 1954, הינו רופא שניים מורשה (להלן – הנקבל או ד"ר שטיירמן), והבעלים
של תאגיד "שן עולם", המאפשר טיפול שיניים גם בסדציה עמוקה ובהרדמה כללית, באישור משרד
הבריאות (להלן – המרפאה).
2. בחודש דצמבר 2014 נזקק מר א.ק (להלן – המטופל) לטיפול שיניים מקיף ונרחב, אותו ביקש לבצע
בהרדמה כללית. הוא פנה למרפאה ופגש בנקבל, וסיכם עמו את ביצוע הטיפול בהרדמה כללית. ביום
25.12.14 החלו הרופא המומחה להרדמה, דר' שאול עזרא ז"ל והמרדים דר' משה אלעזר בביצוע ההרדמה
של המטופל. דר' שאול אלעזר החל בהזרקת חמרי הרדמה, אך נכשל בהחדרת הטובוס לקנה הנשימה של
המטופל, מאחר ולמנוח היה צוואר קצר ביחד עם (OCA (obstructive sleep apnea, שמשמעותו, קשיי
נשימה במהלך השינה.
3. שילוב זה הקשה או מנע את ביצוע האינטובציה, ובשל הכשלון בהחדרת הטובוס ובהנשמת המנוח ירדו
ערכי ריווי החמצן שלו, והוא נכנס למצב של דום לב. נעשו ניסיונות החייאה במטופל, והוא הובהל לבית
החולים, שם נפטר ביום 8.1.15.
4. נטען כנגד הנקבל, הבעלים של המרפאה, כי באשרו את ביצוע הניתוח במרפאה בהרדמה כללית, הוא
פעל בניגוד לנוהל מנהל הרפואה 53/2013 של משרד הבריאות "סדציה והרדמה כללית ברפואה", בין
היתר בכך שלא קיבל מידע מספיק על מצבו של המטופל, התרשל בכך שלא עיבד את הנתונים הרפואיים
שלו, ולא מנע את הטיפול בהרדמה כללית. ויודגש, עקב מצבו הרפואי ועפ"י הקריטריונים הקבועים בנוהל
ובתקנות משרד הבריאות, ניתן היה לבצע במטופל הליך רפואי של הרדמה כללית, בחדר ניתוח בבית
חולים בלבד.
2
הקובלנה
6. בעקבות התנהגותו האמורה והרשעתו במשפט העבירה פלילית, הגיש המשנה למנכ"ל משרד הבריאות,
דר' ספי מנדלוביץ, ביום 17.11.21, קובלנה נגד ד"ר שטיירמן, על כך שהורשע בעבירה פלילית גילה חוסר
יכולת או רשלנות חמורה במילוי תפקידיו כמורשה לריפוי שיניים, כאמור בהתנהגות שאינה הולמת מורשה
לריפוי שיניים, כאמור בסעיפים 45(1) ו- (5) לפקודת רופאי השיניים [נוסח חדש], התשל"ט-1979.
דוח ועדת המשמעת
7. לאחר הגשת הקובלנה, מינה שר הבריאות ועדת משמעת לדון בה, בהרכב דר' דוד ילון – יו"ר, דר'
חיים נוימן ועו"ד משה ארד – חברים. הנקבל הודה במיוחס לו בכתב הקובלנה, וב"כ הצדדים סיכמו את
טענותיהם לגבי אמצעי המשמעת שיש להטיל על הנקבל.
8. ב"כ הקובל עמד על חומרת התנהגותו של הנקבל, שהורשע בבית המשפט בעבירה של גרימת מוות,
וביקש להטיל עליו התליית רישיון לתקופה של חמש שנים. ב"כ הנקבל ביקשו להקל בענשו וטענו, בין
היתר, כי עיקר האחריות לאירוע מוטל על כתפיהם של שני הרופאים המרדימים, אשר בדקו את המטופל
ואישרו, כל אחד מהם, את הטיפול בהרדמה כללית. עוד נטען, כי הנקבל פעל בתום לב, ואף לא נכח כלל
בחדר בעת מתן ההרדמה. ב"כ הנקבל בקשו להסתפק בהתליית רישיון למשך חדשים ספורים, שכן הנקבל
ממילא, אינו עוסק עוד ברפואת שיניים.
9. בבואה להמליץ על העונש לו ראוי הנקבל, ציינה הוועדה, בין היתר, כי לשני הרופאים המרדימים "חלק
נכבד במותו של המנוח הן בשלב ההרדמה, הן בשלב שלאחר מכן והן לעובדה שלא אחד מהם נסע
עם המנוח לבית החולים". הוועדה הדגישה, כי הנקבל לא עשה דבר מבחינה רפואית, לא השתתף בהרדמה
וגם לא הספיק לטפל בשיני המנוח.
עוד קבעה הוועדה כי:
"המנוח נפטר בלא קשר למצבו הרפואי ולמחלות מהן סבל, הואיל והכשל בהליך ההרדמה נבע אך ורק
מחוסר היכולת לצנרר את המנוח בשל צווארו הקצר וה- OCA", ממנו סבל.
10. עוד התחשבה הוועדה בנסיבותיו האישיות של הנקבל, בגילו המבוגר ובכך שהוא הודה באשמות
שיוחסו לו בכתב הקובלנה ונטל אחריות על מעשיו. הוועדה ציינה, כי הנקבל אינו עובד כרופא שיניים מזה
מספר שנים, וכיום מתפקד כשומר בקניון.
סוף דבר, הוועדה ממליצה על התליית רישיונו של הנקבל מלעסוק ברפואת שיניים לתקופה של 18 חדשים.
החלטה
11. הוועדה הנכבדה שקלה כהלכה את נסיבות המקרה ונתנה דעתה למכלול השיקולים, הן לקולה והן
לחומרה.
הנני מחליט אפוא, לאמץ את מלצת הוועדה ולהתלות את רישיונו של הנקבל, ד"ר נתן שטיירמן, למשך
18 חדשים, החל מיום 1.5.22.
ניתן היום 31.3.22, כח אדר ב' תשפ"ב.
יש להפיץ החלטה זו, כמקובל.
אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס)
