היסטוריית רופא: ד"ר ויאצלסב מילשטיין – רשלנות חמורה

צו לפי סעיף 41 לפקודת הרופאים (נוסח חדש) תשל"ז – 1976

ב- 29.4.08 טופל

(להלן המטופל) על ידי דייר ויאצלסב מילשטיין (להלן הנקבל),

בחדר המיון של ביהיים הגליל המערבי. שבע וחצי שנים לאחר מכן הוגשה נגדו בשל אותו טיפול
קובלנה על ידי המשנה למנכ"ל משרד הבריאות.

סמוך לאחר הטפול שהיה כפי שיתברר בהמשך טיפול לקוי, נבדקה הפרשה על ידי ועדת בדיקה
פנימית של ביהייח. מסקנתה היתה שהנקבל חרג בטיפולו מהנחיות משרד הבריאות הן בכל הנוגע
לייתנאי כשירות …. לביצוע תורנות בחדר המיון …. ולא היה רשאי לשחרר חולים מחדר מיון".
ההנחיות שמדובר בהן הוצאו כחצי שנה לפני הארוע והנקבל לא הכיר אותן, גם לא פעל בהתאם
להן. יילמנות היה לפחות גורם סיכון אחד, דבר שחייב ביצוע C.T ראש או אשפוז להשגחה" ולא
היה מקום להורות על שחרורו. "בעקבות מסקנות ועדת הבדיקה הפנימית החליט מנכייל ביהיית
(פרופ' שאשא) להגביל למשך חצי שנה את פעילות הנקבל כך שהוא לא יהיה רשאי לבצע תורנויות
בחדר מיון. נוסף לכך זכה הנקבל לנזיפה.

לאחר כל אלו הועבר הטיפול בפרשה לפרופ' גליק, הממונה דאז על תלונות הצבור, שהיה מופקד
גם על קבלת החלטות באשר לדרך הטיפול בתלונות ובקובלנות ובטיפולים לקויים שניתנו לחולים.
הוא החליט ביום 18.9.00, לאחר שבחן את המקרה, שתגובת פרופ' שאשא, וייהצעדים שננקטו
בביהייח" הם מספקים. מספר ימים לאחר מכן (ב- 24.9.00) כתב דייר יצחק ברלוביץ, ראש מינהל
רפואה דאז במשרד הבריאות, לפרויף שאשא שהוא יימאמץ את חוות דעתי פרופ' גליק "ואין לו
מה להוסיף מעבר לנאמר בהיי. מכתבו של פרופ' שאשא הועבר לנקבל ביום 1.10.00 (באמצעות
בא-כוחו), ויש להניח, כפי שסיפר הנקבל לועדה שמינה שר הבריאות לברור הקובלנה, שהוא ראה
בכך את הפרשה מחוסלת.

**

לא כך סברו הרשויות למיניהן. המשטרה חקרה, כנראה בעקבות קובלנה שהוגשה אליה, היבטים
פליליים אפשריים בטפול שניתן ע"י הנקבל. הנושא הגיע גם לועדה בין משרדית הבוחנת במקרים
כאלו היבטים פליליים על מנת שתחווה דעתה בשאלת הפורום הראוי לטפל בהם, האם פורום
פלילי או פורום משמעתי. כך עבר הטיפול דרך "לבירינטים" למיניהם, עד שהוא חזר והונת על
שולחנו של פרופ' גליק. הוא מצדו השיב למשטרה כשלוש שנים לאחר מכן (ב- 23.9.03) שמסקנות
ועדת הבדיקה של ביהיים נבחנו בזמנו, וגם אומצו, וכי בנסיבות אלו לא הוקמה לכן ועדת בדיקה
נוספת. יילצורך פרטים נוספים", כך מסתיים מכתבו של פרוים גליק, יעליך לפנות לפרופ' שאשא".

חלפו שנים נוספות וב- 17.5.07 כתבה התובעת הראשית (לעניני הליכים משמעתיים במשרד
הבריאות) שהועדה הבין משרדית שהוזכרה לעיל החליטה להעביר את הענין לבירור נוסף על ידי
ועדת בדיקה חיצונית של משרד הבריאותי. פרופ גליק, שקיבל מכתב זה, השיב ביום 24.5.07
ש"אינני רואה מה תועיל כאן ועדת בדיקה", ואולם לאחר בדיקה נוספת בחן פרופ גליק את כל

החומר הרלבנטי מבית החולים בנהריה ומביהיית רמביים בחיפה (לשם הובהל המטופל זמן קצר
לאחר שחרורו מביהיית בנהריה, ושם הוא נפטר). מקץ כארבעה חדשים (ביום 5.9.07) כתב פרופי
גליק לתובעת הראשית שהוא וצוותי הבדיקה עברו על ההומר, "ואם את חושבת שרצוי להגיש
קובלנה, אני מוכן להמליץ על צעד זה, אחרת אפשר להסתפק בעונש שניתן במסגרת בית
החולים". ימים אחדים לאחר מכן השיבה למכתב זה התובעת הראשית. במכתבה היא ציינה
ישהנקבל שחרר בניגוד לנהלים מטופל, לאחר שהוא נפגע בחבלת ראש וזעזוע מת, כאשר היה
גורם סיכון ………". היה על הנקבל לבצע C.T ראש או לאשפזו לשם השגחה". "לא דווח על
המקרה לכונן בטרם החליט לשחררו". היא הוסיפה וכתבה שהמטופל הובהל לביהיים רמביים
במצב קשה 45 דקות בלבד לאחר השחרור מביהיים בנהריה". בנסיבות אלו סברה התובעת
הראשית שיש לנקוט צעדים משמעתיים נגד הנקבל. פרופ' גליק המליץ בעקבות זאת ב- 16.10.07
למשנה למנכ"ל משרד הבריאות על הגשת קובלנה, וכזכור הקובלנה הוגשה כחדש לאחר מכן (ב•

(21.11.07

ניתן ללמוד על תוכן הקובלנה מתוך השתלשלות הארועים שפורטה לעיל. להשלמת התמונה
אוסיף בקליפת אגוז שהמדובר היה במטופל שהובא לחדר המיון, לאחר שהוא כבר טופל בחדר
המיון. הוא שב ונבדק ע"י הנקבל שהיה תורן כירורגי בחדר המיון, ונמצא שהוא סובל מחבלת
ראש ייעם פצע פתוח… היה ריח אלכוהול בפיו, ללא סימנים של אבדן הכרהיי. עקב כך נעשה לו
צילום רנטגן שפורש ע"י הנקבל בלבד, מבלי שמומחה לעניינים אלו או לפחות כונן בכיר בחן את
הצילום.. הוא ערך גם בדיקה גופנית, וטיפל בפצע.

כשעה לאחר הגעתו שחרר הנקבל את המטופל מבית החולים כשהממצא הרפואי הוא חבלת ראש.
הוא המליץ על המשך טיפול בכאבי הראש על ידי אקמול ועל ביקורת אצל רופא מטפלי.

את כל אלו ביצע והחליט הנקבל עצמו, כשהוא סיים 4 שנות התמחות, ובטרם היה בשנתיים
האחרונות להתמחות. במצב זה אסור היה לנקבל, אליבא דכתב הקובלנה, לשחרר חולים מחדר
המיון על דעת עצמו. לא זו אף זו, מצבו של המטופל התאים לייחבלת ראש קלה" ולפי חוזר משרד
הבריאות (שהוצא כזכור כחצי שנה קודם לכן) היה עליו להורות על ביצוע C.T ואשפוז לצורך

השגחה.

בשל כל אלו מיחס כתב הקובלנה לנקבל רשלנות חמורה במילוי תפקידו לפי סעיף 41 (3) לפקודה.
שר הבריאות מינה ועדה לפי סעיף 44 לפקודה, עליה הוטל לשמוע את תגובת חנקבל, לרכז את
החומר כולו, ולהמליץ בפניו מה ייעשה בו.

בפני הועדה הודה הנקבל בנאמר בקובלנה והועדה החליטה בעקבות כך להמליץ בפני שר הבריאות
על הרשעתו של הנקבל בעבירת המשמעת המיוחסת לו בקובלנה. כך אכן עשתה הועדה.

:

PAGE

MA-COL!

LESHKA MESHPATIT

הריון בועדה התרכז לאחר מכן איפוא בשאלת הענישה המשמעתית עליה ראוי להמליץ בפני שר
הבריאות.

במהלך דיון זה אמר אחד מחברי הועדה שספק אם ניתן היה להגדיר את מצב המטופל כחבלת
ראש קלה. הטעם הוא שיש קושי לתקשר עם שיכור ולכן עצם אי היכולת להתקשר איננה מעידה
בהכרח על חבלה. לעומת זאת אם קשיי התקשורת אינם תוצאת שכרות, אזי מדובר בחסר
נוירולוגי, וזה איננו חבלת ראש קלה. לכן "באף קריטריון זה לא חבלת ראש קלה, אבל אם
הסכמתם אז בטור אז הוא הרוויחי (עמוד 6 ואילך לפרוטוקול).

P

E

בהמשך תיארה בייל הקובל את מסלול הלבירינטים בהם השתרכה הפרשו, והיא ציינה שרק בשל
כל אלו אנחנו במשרד נותנים את הדעת מרד שהמקרה הוא מקרה קשה מאידך אנחנו לא
יכולים להתעלם מהעובדה שהמקרה קרה לפני עשר שנים ענישה קשה לאחר תקופת זמן
ארוכה כוו אינה יעילה …", היא הוסיפה ואמרה שאם היה המקרה נדון בסמוך לארוע שקרה,
אני בטוחה, סמוכה ובטוחה שהדרישות שלנו לאמצעי משמעת היו שונות, אנחנו חייבים
להתחשב בעובדה שהארוע קרה לפני עשר שנים, ואני מבקשת מכם להסתפק באמצעי משמעת של
יפה בלבד

***

025657799

לא בכדי הכברתי מלים באור השתלשלות המאורעות. הטעם לכך הוא לא רק בצורך להצביע על
כך שכל הארועים האלו הצריכו זמן רב, אלא שזה מקרה מיוחד שיש בו אבק של ענוי דין הריג.
סדין החריג מתבטא בכך שהרשויות העביר לנקבל מסר, ולפיו הטפול בעניננו נסתים
סנקציה שהטיל עליו פרופי שאשא, לאחר שהוא בחן את מסקנותיה של ועדת פנימית שבדקה את
שה שנים לאחר מכן יינחתתי עליו הידיעה שהוא עדיין נתון בסך של חקירות וטפול משמעתי
קרה דומה (אם כי קשה יותר) מבור בני בימים אלו, ואמרתי שם שיש מידה של דמיון בין אדס
מדרש לחזור לכלא לאחר ששוחרר ממנו עקב טעות או עקב החלטת בימ"ש לערעורים. המקרים
כמובן אינם זהים, ואולם דמיון קיים גם קיים. ידם של בתי משפט איננה קלה במתן החלטה
להחזיר אדם לכלא, ושיקול דעת מעמיק מופעל בשאלה כיצד לנהוג במקרים כאלו, תוך שניתן
משקל רב לשיקולים הסובבים את הבעייתיות שבהחזרת אדם לכלא, ממנו הוא שוחרך.

ולצה הנמצאת במתחם הסבירות
נגוף בזאת, ועל כך נעשה רישום בתיקו.

נתו היום

2.9.00

Sep 02 49 11:26

02/89/2009 18:86

לאור הערת חבר הועדה אודות אי הבחירות מה היה מצבו הרפואי המדוייק של הנקבל בזמן אמת
ספק בעיני אם הנושא כולו מוצה עד תום, ואולם בין כך בין אחות, ומשסברה הועדה שנוכת חלוף
זמן הרב שלא באשמת הנקבל, ורק בשל אופן טפול הרשויות) אין מנוס מלהסתפק בנזיפה
סמכויות הענישה המשמעתית לפי סעיף 41 לפקודה הואצלו אלי ואני מאשר את ההמלצה

Fonty

נשיא (בדימוס) של ממש

;