היסטוריית רופא: ד"ר זזה בניאשוילי – התנהגות שאינה הולמת

1. דר' יליוושאינב הזז ןלהל( – לבקנה ה ) וא אפור השרומ , לעבו החמומ יראת תימינפה האופרה םוחתב
פורכ לבקנה שמיש ,עוריאל יטנוולרה דעומב .היגולורטנאורטסגו א ןורשה םילוחה תיבב ורטסג ןנוכ
ןלהל( – תיב םילוחה .)

2 . ךיראתב 18.10.15 .ה.ד הלוחה הזפשוא תב 74 ןלהל( – הלוחה בקע םילוחה תיבב 'ג הקלחמב )
םויב .ןרתנה תמרב הדירי 23.10.15 ןטב יבאכ לע הלוחה הננולתה , ,ןמרפפ 'רד ,תינרותה האפורהו
הלצא הנחביא הרשקתה ןמרפפ 'רד .הנוילעה לוכיעה תכרעמב םומיד רסמ ,לבקנה םע רואית ול ה לש
השקיבו ,הלוחה בצמ .ףוחד ןפואב היפוקורטסג תקידב עצבל אל ,ןמרפפ 'רד לש תופסונ תוינפ תורמל
םויב .ינרמש לופיטב קפתסהל טילחהו ,ףוחד ןפואב ורטסגה תקידב תא עצבל שי יכ לבקנה רבס
24.10.15 םיפסונ םיאפור לש תוינפ תורמלו ,הלוחה לש הבצמ רמחוה ,רקבה תועשב , האר אל לבקנה ,
הלוחב תבייחתמ וזכ הקידבש תורמל ,היפוקורטסג עצבל וא הלוחה תא קודבל ידכ הקלחמל עיגהל ןוכנל
ךותב ,לוכיעה תכרעמב םומיד םע ןחבואש 24 .הרטפנ הלוחה ,םיירהצה רחא תועשב ,םויב וב .תועש

הטלחה 21 -90

תואירבה דרשמ ל"כנמל הנשמה לבוקה
כ"ב י"ע – ד"וע גרב ןתנוי

יליוושאינב הזז 'רד לבקנה
כ"ב י"ע – ד"וע ןיול הודח

יפל וצ ףיעס 41 ז"לשתה ,)שדח חסונ( םיאפורה תדוקפל – 1976

1

ה ט ל ח ה

:ןיבש ןיינעב

:ןיבל

פב :ינ
בונשרטס ןונמא )סומידב( טפושה

תודבועה

הנלבוקה

4 ר"ד :בכרהב ,הב ןודל ידכ תעמשמ תדעו תואירבה רש הנימ ,הנלבוקה תשגה תובקעב . לעשמ ףסוי –
,ר"וי ןיקנבט הווח 'פורפ ד"ועו רנדלוג הרימז – םירבח ( ןלהל – .)הדעווה העמש הדעווה מ תא ידע תיבר
העיבתה םויבו , 8.3.21 םיקומינה תאו ,םידדצה ןיב גשוהש ןועיט רדסה הדעווה ינפב םידדצה כ"ב וגיצה
םידדצה כ"בו ,ליעל טרופמכ ,הנלבוקה בתכב ול סחוימב לבקנה הדוה ,ןועיטה רדסהל םאתהב .רדסהל
.הפיזנ לש תעמשמ יעצמא וילע ליטהל וצילמה

5 םויב השיגהש חודב . 10.5.21 יכ הדעווה הנייצ , קודבל עיגהל לבקנה לע היה יכ עובקל ןתינ ,דבעידב
.יגרוריכה ןנוכה לש תומשרתהו הקידבב קפתסהשמ לבקנה העט ןיינעה תוביסנב יכו ומצעב החונמה תא
נ דבב דב התעד תווח לע ךמתסהב ,עובקל ןתי ןמלפוק 'רד לש , הקידבה לע ךמתסהל יאשר היה לבקנה יכ
יגרוריכה לש לטומ םהילע ןכש ,ם תוקידב עוציבל תוטלחהה תלבקו יאופרה בקעמה לוהינ לש דיקפתה
.תופוחד

6 . "ב רבודמ יכ הדעווה הנייצ דוע יתכרעמ לשכ " הדיריב וכשמהו החונמה לש הזופשא םויב ותליחתש ,
דקפוהש ימ ידי לע הנחבוא אל הבצמ תרמוח .ףירח םומידל דע ןיבולגומהה תמרב תכשמתמו תיבקע לע
.הבצמב רופיש לע ,םיוסמ בלשב ,לבקנל וחווידש הלא םהו ,התואירב

7 הדעווה . רקבב תבש םויב היפוקורטסג תקידב עצבל אלש הטלחהב יזכרמ םוקמ יכ ,ןייצל ןוכנל האצמ
הענכוש הדעווה .הקידבה ךלהמב םומיד לש הרקמב יוביגל םיאתמ תווצ םילוחה תיבב ןיאש לוקישל היה
:יכ " םיחוטבו םיילמיטפוא םיאנתב הקידב חיטבהל הדעונ ןושאר םויל הקידבה תא תוחדל הטלחהה
,הלוחל ."לבקנה דצמ לוזלז לש האצות הלילח אלו

יכ הנקסמל הדעווה העיגה ,הלא תוביסנב " ןועיטה רדסה לע ךרבל שי " " :יכו , וילע תעמשמה יעצמא
וצילמה ביסנב בשחתהב יתדימו םיאתמ אוה ףא םידדצה "ליעל וראותש תו . רשא הצילממ ןכ לע
עווה לע ליטהלו ןועיטה רדסה תא ץמאל הד .הפיזנ לש תעמשמ יעצמא לבקנה

8 םויב הדעווה תצלמה ןתמ רחאל יכ ,ןיוצי . 10.5.21 העיבהו לבוקה כ"בל החונמה לש התחפשמ התנפ ,
ה יכ ,רתיה ןיב ,הנעט החפשמה .םידדצה ןיב גשוהש ןועיטה רדסהל תודגנתה תקידב תא םייקל הבוח התיי
ךותב ורטסגה 24 תונמתסהמ תועש ,החפשמה הנעט דוע .םומידה ע ,הרקמ לכב יכ ו וניא הפיזנ לש שנ
ןנוכ אפור וב ,הרקמה תוביסנ תא םלוה .ישיא ןפואב הלוחה תא קודבלו תוארל עיגה אל

םוימ תקמונמו תטרופמ הטלחהב 1.7.21 ה תודגנתה תא תוחדל הדעווה הטילחה , לע הרזחו ,החפשמ
התצלמה .יואר רדסהכ ןועיטה רדסה תא רשאל

9 . ןועיטה רדסה תא ץמאל הטילחהו ,וז המוגע השרפל םירושקה םיטביהה לכ תא הלקש הדבכנה הדעווה
ינרובס תאז םע .םידדצה ןיב גשוהש םע רתויב לקמ וניה הז קיתב םידדצה ועיגה וילא ןועיטה רדסהש ,
ב קפסו ,לבקנה .העתרההו השינעה תורטמ לע הנוע אוה םא ,ייניע ףא לעש ,ורטסג ןנוכ אפורב רבודמ
קפתסה לבקנה .תחא םעפ ולו ,תיזיפ התוא קודבלו אובל חרט אל ,הלוחה לש הנתשמהו השקה הבצמ
הקלחמב הב ולפיטש םיגרוריכה םיאפורה יחווידב – ותו אה אל אוה . הלוחל ךורעל ןוכנל אצמ אל ףא
טסג תקידב .לוכיעה יכרדב םמדה תורמל ,היפוקסור .יארחא ןנוכ אפורמ הפוצמה תוגהנתהה הניא וז

2

תעמשמה תדעו חוד

הטלחה

10. התלבטתי אם אין מקום לסטות מהסדר הטיעון ומהמלצת הוועדה ולהחמיר בדינו של הנקבל, מעבר
להמלצת הוועדה. עם זאת, נתתי דעתי להלכה פסוקה ולפיה, אין מקום לסטות מהסדר טיעון, אלא במקרה
בו מדובר בסטייה משמעותית של ההסדר מהאמצעי שראוי לנקוט בו. בעיניי, זהו מקרה גבולי ביותר –
אשר בו כל תוצאה לא תהיה בלתי הגיונית, כאשר ניתן לאמץ את ההסדר, מחד כמו גם לדחות אותו,
מאידך.

11. בהתחשב בנסיבות המיוחדות שציינה הוועדה, ובמיוחד ב"כשל המערכתי" שאירע במקרה זה, לדעת
הוועדה (ראה סעיף 47 לדוח הוועדה), וכן לעובדה שביום השבת לא היה בבית החולים "צוות מתאים
לגיבוי במקרה של דימום במהלך הבדיקה", ועל כן נדחתה הבדיקה ליום ראשון – חוששני כי אין מנוס,
ולא בלב קל, מלאמץ את המלצת הוועדה ולהטיל אל הנקבל אמצעי משמעת של נזיפה, וכך אני מורה.

12. למרות שחלפו שש שנים מיום האירוע, הרי נוכח הערת הוועדה כי מדובר ב"כשל מערכתי" – הערה
המתייחסת, ככל הנראה, לאחריותם של רופאים נוספים בפרשה – הנני ממליץ לשוב ולבדוק פעם נוספת
את נסיבות המקרה המצער, ולהפיק את הלקחים המתבקשים ממנו – במידה והדבר טרם נעשה.

13. בשולי ההחלטה, הנני ממליץ בפני היועץ המשפטי של המשרד הבריאות והתובע הראשי לקבוע נוהל
קבוע ולפיו, בכל מקרה של עריכת הסדר טיעון בין הצדדים הוא יובא מבעוד מועד לידיעת הצד
המעוניין, על מנת שיהיה סיפק בידיו להעביר השגותיו על הסדר הטיעון, הן לקובל והן בפני הוועדה.

גם אם חוק זכויות נפגעי העבירה, תשס"א-2001 אינו חל על הליכי הדין המשמעתי, סבורני כי יש מקום
לנהוג עפ"י הפרקטיקה הקבועה בחוק, גם בהליכי הדין המשמעתי המתנהלים במשרד הבריאות.

ניתן היום, 12.7.21, ג' אב תשפ"א.

המזכירות תעביר לצדדים העתק החלטה זו, כמקובל.

אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס)