היסטוריית רופא: ד"ר סופיה בלינקי – רשלנות חמורה

1

צו לפי סעיף 44 לפקודת הרופאים (נוסח חדש) תשל"ז – 1976

דייר סופיה בלינקי (להלן הנקבלת) היא רופאה מומחית בפתולוגיה.

המשנה למנכ"ל משרד הבריאות הגיש נגדה קובלנה בשל רשלנות חמורה שהיא גילתה עת ערכה
בדיקה פתולוגית בנגע שהוצא מלחיו של אחד המטופלים שטופל בביהיית פוריה בשל בלוטה
שהופיע בלחי. הרשלנות התבטאה בכך שהיא לא איבחנה שהמדובר הוא בגידול סרטני.

שלוש שנים לאחר מכן הופיעה אצל המטופל נפיחות במקום הנתות, ואזי הסתבר שהוא סובל,
וסבל גם בעת הניתוח הראשון, מגידול סרטני בבלוטת הרוק עם גרורות לריאות.

קדמה לבדיקה הפתולוגית הראשונית ביופסיה שנעשתה למטופל. גם במקרה זה היתה הבדיקה
הפתולוגית שגויה, ולא אובחן שהחומר שהוצא מהבלוטה היה סרטני. בדיקה זו נערכה אמנם עייי
הממונה על הנקבלת, ואולם ממצאיה השגויים השפיעו והשליכו על תהליך הסקת המסקנות
בבדיקת הנגע שהוצא.

שר הבריאות מינה ועדה, כמצוות סעיף 44 לפקודת הרופאים (נוסח חדש) תשל"ז – 1976 (להלן
הפקודה) כדי שהנקבלת תוכל להגיב בפניה על הקובלנה. הנקבלת הודתה בפני הועדה באמור
בקובלנה, והועדה מצאה אותה אשמה ברשלנות החמורה שיוחסה לה.

לא נותר איפוא לועדה אלא לחוות דעתה על הענישה המשמעתית הראויה. היא שמעה בענין זה
טעונים משני הצדדים, ונוכחה לדעת ששניהם מסכימים שדי יהיה להסתפק בנזיפה במקרה זה.

חברי הועדה הרופאים הביעו דעתם שהחומר שנבדק היה ברור ייולא מצב בו ניתן לתת פרשנות
שונה" למימצאים.

במסגרת שיקוליה הביאה הועדה בחשבון שהנקבלת, שהיא רופאה העוסקת בפתולוגיה שנים
ארוכות לא טעתה אף פעם טעות מסוג זה, ואין חשש שהיא תחזור ותטעה בעתיד. עוד ציינה
הועדה שאי אפשר להתעלם מכך שהטעות הראשונית של הממונה על הנקבלת השפיעה על הלך
המחשבות של הנקבלת בעת הבדיקה שהיא עשתה.

מסקנתה של הועדה היתה שהאינטרס הציבורי אינו מחייב אמצעי משמעת של התליה, וניתן
להסתפק בנזיפה", וזו היתה המלצתה.

להשלמת הנתונים הרלבנטים שנמסרו לועדה ראוי להוסיף שב"כ הקובל אמרה לועדה שלקובל לא
ידוע על מקרה קודם בו רופא פתולוגי הועמד לדין משמעתי בשל טעות שעשה בבדיקה. בסיכומיו

בפני הועדה הוסיף ואמר בייך הנקבלת כי בבייים פוריה לא היה בעבר מקרה של פיענוח שגוי של
בדיקה פתולוגית.

כל הדברים הללו נאמרו כדי למתן את חומרת הרשלנות, ואולם הם מתעלמים מהמסקנה ההפוכה
שניתן להסיק מהם. מסתבר שהניסיוון מוכיח שלא נופלות בדרך כלל טעויות בבדיקות מסוג זה.
בייך הנקבלת אמר בסיכומיו שתמיד יכולה להיות טעות, ואולם אפילו הדברים נכונים, ואפילו
נגזר על הרפואה להיתקל מדי פעם בטעויות, אין זו סיבה לפטור את הטועה מאחריות לטעות
שעשה רק מפני שהטעויות אינן רבות.

תוצאות בדיקה פתולוגית יכולות לחרוץ גורל חיי אדם. סרטן שלא נחשף ולא יטופל ולא יזכה
לטפול הוא פצצה האמורה להתפוצץ ביום מן הימים ולסכן את חיי המטופל. שומה לכן על
המומחה הפתולוגי להיזהר, קלה כחמורה בבחינת החומר אותו הוא בודק.

גם הדיוטות יודעים שיש מקרים בהם המימצאים אינם ברורים, יש ממצאים שיש להם פרשנויות
שונות, יש וקיים קושי באיתור זרע פורעות המצוי בחומר הנבדק ויש קשיים מסוג אחר. מקרים
כאלו ראויים לבחינה מעמיקה, ואם הדברים הם ייכצעקתהיי יש לשקללם כשבאים לקבוע אם
ובאיזו מידה אחראי הפתולוג הבודק.

בעניינו שלנו קובעת הועדה שהדברים היו ברורים, ולא היה קושי בפענוח. למעשה לא ניתנה סיבה
כלשהי שתוכל להסביר את הטעות אליה נפלה הנקבלת.

בנסיבות כאלו קשה לי לראות כיצד ניתן לפטור את הנקבלת בנזיפה בלבד, שהיא תגובה עונשית
בלתי פרופורציונלית בולטת לטעות שאין לה סיבה.

כל הנימוקים לקולא מקובלים עלי. עברה הנקי של הנקבלת, גילה המתקדם, המכשול שהונח
לפתחה בדמות בדיקה שגויה קודמת של הממונה עליה. אלו הם נימוקים כבדי משקל לקולא,

ואולם אין בהם כדי להעניק פטור כמעט מלא, ונזיפה במקרה קיצוני כזה היא כמעט פטור.

לא פעם אני נמנע מלהתערב בהמלצות ועדת משמעת משום שמדובר בהליך משמעתי שבדרך כלל
צריך להתנהל על ידי חוגי המקצוע. זוהי גם עמדת הפסיקה. ההתערבות באה במקרים קיצוניים,
וחוששני שזהו אחד המקרים.

אינני סבור שרשלנות חמורה מהסוג שארעה כאן יכולה להסתיים ללא מידה של התלית רשיון.
בהביאי בחשבון את הגישה על כל המעורבים, ובהם הקובל עצמו, לקולא, אמתח חבל הקולא עד
למקסימום האפשרי.

ITOZ/90/BT

בעשותי כן אני מורה על חתלית רשיון הנקבלת לחדשים ימים שתחילתם ב- 1.8.2011.

ניתן היום

To:5657793

pt:68

11.1.

000000000

2_

נשיא (בדימוס) של ביהמ"ש המחוזי בירושלים

1I19-TOEN MON

18-MY-2011 11:43 From:

ZORA

FA/FA