היסטוריית רופא: ד"ר איגנץ גולדברג – התנהגות שאינה הולמת

ד"ר איגנץ גולדברג – התנהגות שאינה הולמת

צו לפי סעיף 41 לפקודת הרופאים )נוסח חדש(, התשל"ז1976-

החלטה 17-19
בפני:
השופט )בדימוס( אמנון סטרשנוב
בעניין שבין:
המשנה למנכ"ל משרד הבריאות הקובל
ע"י ב"כ – עו"ד לילך מהודר
לבין:
ד"ר איגנץ גולדברג הנקבל
ע"י ב"כ – עו"ד חדוה לוין

ה ח ל ט ה
העובדות
.1 ד"ר איגנץ גולדברג )להלן: הנקבל או ד"ר גולדברג( הינו רופא מורשה, בעל תואר מומחה בכירורגיה
אורטופדית וכירורגיה של היד.
.2 ביום 14.4.15 נותחה הגב' ס.ה. בת 64 )להלן – המטופלת(, בבית החולים אסותא באשדוד על ידי
הנקבל, ובוצעה ארתרוסקופיה של שורש כף היד והוצאת גוף מסוייד. מהלך הניתוח היה תקין. בלילה
שלאחר הניתוח סבלה המטופלת מכאבים עזים ביד, בחילות, רעד וחוסר יכולת להזיז את היד. היא התקשרה
לפנות בוקר לד"ר גולדברג, שהזמין אותה לבדיקה במרפאה בו ביום, .15.4.15
.3 הנקבל בדק את ידה של המטופלת, ובבדיקה הצליחה המטופלת להניע את אצבעותיה, ופרט לבצקת
וכחלון בגב כף היד, לא הבחין הנקבל בבעיה יוצאת דופן כלשהי. בסיום הבדיקה חבש הנקבל את ידה
והזריק לה וולטרן לשריר והיא שוחררה לביתה. במהלך היום, ,15.4.15 היו הנקבל והמטופלת בקשר
טלפוני מתמיד, כאשר המטופלת ממשיכה להתלונן על כאבים עזים ונפיחות מוגברת, ואילו הנקבל נותן לה
הנחיות טיפוליות. לאחר מכן, התקשר הנקבל אל ד"ר אבשלום כרמל, מנהל כירורגיית יד בביה"ח לניאדו
בנתניה, הנמצא בקרבת מקום מגוריה, וביקש ממנו לבדוק למחרת את המטופלת.
.4 ביום ,16.4.15 הגיעה המנוחה לבית החולים לניאדו, כאשר חבישת היד הייתה ספוגה בהפרשה סרוטית.
היא נבדקה על ידי ד"ר כרמל, שאיבחן "שהיד ציאנוטית עם תסמונת מדור חריפה", ושהיא במצב של הלם.
המטופלת הובהלה לחדר ניתוח, שם אובחן נמק בשרירי הגפה, בוצעה קטיעה של הגפה בגובה הכתף, וכן
בוצעה כריתת חצי שד נמקי מצד שמאל, אליו התפשט הנמק.
2
במהלך הניתוח מצבה של המטופלת לא היה יציב, ולמרות טיפול אינטנסיבי, מצבה הלך והחמיר. במהלך
הניתוח נלקחה תרבית מפצע הניתוח, והוברר שהמטופלת סובלת מזיהום נדיר של חיידק טורף, המתפשט
במהירות רבה וגורם לתמותה בשיעור גבוה מאד. ביום ,17.4.15 שעה ,05.10 נפטרה המטופלת במצב של
הלם ספטי בלתי הפיך.
הקובלנה
.5 בתאריך 8.7.19 הגיש המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' איתמר גרוטו, קובלנה מתוקנת נגד
הנקבל )להלן – הקובלנה(, בה נאמר כי הוא גילה התנהגות שאיננה הולמת רופא מורשה, כאמור בסעיף
41)1( לפקודת הרופאים ]נוסח חדש[, התשל"ז,1976- "בכך שהוא לא פירש נכון את התלונות החוזרות
של המנוחה על כאבים חזקים ביותר".
דוח ועדת המשמעת
.6 בעקבות הגשת הקובלנה, מינה שר הבריאות ועדת משמעת לדון בה, בהרכב ד"ר יוסי בר- יו"ר, פרופ'
אליעזר קיטאי ועו"ד משה ארד – חברים. במהלך הדיון המשמעתי, שמעה הוועדה עדויות וקיבלה ראיות,
ובמהלך סיכומי הצדדים הם הגיעו להסדר טיעון ולפיו, יודה הנקבל באמור בקובלנה המתוקנת, והצדדים
ימליצו בפני הוועדה להטיל עליו אמצעי משמעת של נזיפה.
.7 בדוח שכתבה הוועדה ביום ,19.11.19 היא קובעת כי מעשי הנקבל מצויים, לדעתה ברף הנמוך של
עבירות המשמעת. כמו כן קבעה הוועדה כי הנקבל לא הואשם ולא הורשע בכל קשר למותה הטרגי של
המנוחה. עוד קבעה הוועדה כי: "אבחנה נכונה של מצב המנוחה לרבות העובדה שהמנוחה סבלה
מחיידק טורף, קשה ביותר, וספק גדול הוא אם רופא סביר שלא נתקל בעבר בתופעה דומה, יכול היה
לאבחן נכון את התופעה".
הוועדה הנכבדה התחשבה גם בגילו של הנקבל, בחרטה אותה הביע ובעברו הנקי – והמליצה לאמץ את
הסדר הטיעון אליו הגיעו הצדדים, ולהטיל על הנקבל אמצעי משמעת של נזיפה.
החלטה
.8 נוכח נסיבות המקרה בכללותן, ולאור השיקולים לקולה אותם ציינה הוועדה בחוות דעתה המנומקת –
לרבות קביעתה כי מעשי הנקבל מצויים ברף הנמוך של עבירות המשמעת – הנני סבור כי יש מקום לקבל
את המלצתה, ולאמץ את הסדר הטיעון שהושג בין הצדדים.
אשר על כן, החלטתי לאמץ את המלצת הוועדה ולהטיל על הנקבל, ד"ר איגנץ גולדברג, אמצעי משמעת
של נזיפה.
ניתנה היום ,8.12.19 י' כסלו תש"פ.
יש להפיץ החלטה זו, כמקובל.

———————————-
אמנון סטרשנוב, שופט )בדימוס(