ד"ר אילן פרוכטר – ד"ר אילן פרוכטר

ועדה לפי סעיף 47 (א) לפקודת רופאי השיניים [נוסח חדש] התשל"ט-1979

לכבוד

שר הבריאות

.1

.2

בענין :

31 בינואר 2007

הנדון : דין וחשבון לפי סעיף 48 (ג) לפקודת

רופאי השיניים [נוסח חדש] התשלייט – 1979

ד"ר בעז לב, המשנה למנהל הכללי של משרד הבריאות
באמצעות באי-כחו עוה"ד שרה שר-לב ויהונתן ברג
לשכת היועצת המשפטית, משרד התובע הראשי
משרד הבריאות, ירושלים

הקובל

כבי השר,

-TX)-

ד"ר אילן פרוכטר,

רופא שיניים מורשה,

באמצעות בא-כחו עוה"ד ערן קייזמן
דרך מנחם בגין 48 תל-אביב 66184

הנקבל

–

בתאריך 19 בנובמבר 2006, קבלה הועדה החלטת ביניים, בקובלנה מתאריך 30
באפריל 2006, שהגיש לך הדייר בעז לב המשנה למנהל הכללי של משרד
הבריאות, (להלן – הקובל), נגד רופא השיניים הדייר אילן פרוכטר (להלן –
"הנקבליי), על כי גילה רשלנות ו/או אי יכולת בטיפולו בילדה
)להלן
ייהמטופלתיי) בכך שעקר שן קבועה בריאה ללא צורך; כמו כן קובל הקובל כי
הנקבל גילה התנהגות שאינה הולמת רופא שיניים בכך שלא צילם את מקום השן
שאמור היה לעקור ולא עיין ברישומים רפואיים בתיק של המטופלת, לפני ביצוע

העקירה;

קובלנת הקובל היא על פי המפורט בסעיף 45(3) ו- (1) לפקודת רופאי השיניים
[נוסח חדש] התשל"ט 1979 (להלן "הפקודה");

בהחלטתה קבעה הועדה :

"…(א) הודאת הנקבל בעקירת השן 15 של המטופלת, שלא היתה אמורה

–

להעקר, בסברו כי מדובר בשן 14 וזאת

מבלי לבדוק בתיק הטיפולים של המטופלת, את הרישומים של העקירות

שבוצעו לה במרפאה

–

מבלי לקבל הוראה מפורטת מהאורטודנט,

וללא ביצוע צילום טרם העקירה –

–

מצביעה על התייחסות שטחית וחפוזה כלפי המטופלת;

(a)

חשיבותה של הרשומה הרפואית, ומרכזיותה במסגרת זכויות
החולה והמטופל, קיבלו היזוק חוקי-סטטוטורי בפרק ה' הרשומה
הרפואית והמידע הרפואי בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 –

–

–

–

באשר לארוע הנדון, דעת הועדה היא כי, אי-הסתמכות על
רשומה רפואית, שהיתה קיימת – הוותה פגיעה בזכויות המטופלת, בכך
שנמנעה מהמטופלת הזכות הסטטוטורית
שהמידע שהיה קיים
לגביה, יובא בחשבון במסגרת ההכנות הראשוניות לקראת טיפול רפואי,
ובמקרה זה העקירה של השן הבריאה;

())

–

באשר להערכת התנהלותו של הנקבל בארוע הנדון, דעת הועדה
היא כי מדובר כאן על תבנית התנהלות רפואית-מקצועית חמורה מעבר
לייהתנהגות בלתי הולמת" –

דעת הועדה היא, איפוא, כי

–

צרוף יסודות הארוע, דהיינו

עקירת שן בריאה בלא שבוצע, קודם העקירה צילום שדה הטיפול, וכן-

פעולה טיפולית שלא על בסיס תקשורת אישית בלתי-אמצעית עם הרופא
מזמין העקירות, וכן –

אי-הסתמכות על מידע שברשומה הרפואית, מידע שחשיבתו הוכרה בהיותו
אף מעוגן בחוק זכויות החולה;

כל אלה מביאים אותנו לקבוע כי הנקבל הד"ר אילן פרוכטר,

כשל בארוע הנדון –

–

בחוסר יכולת מקצועית-רפואית אשר התבטאה ביזום טיפול של רפואת
שיניים, ובטיפול בפועל שהתבטא בעקירת שן קבועה – בריאה
מבלי
לצלם את שדה הטיפול, ומבלי להפיק את המידע היסודי והעובדתי לגבי
המטופלת כפי שהיה קיים בפניו בתיק הרפואי שלה;
ממצא זה, אליו הגיעה הועדה מגיע, לדעתנו לכדי טיפול רפואי ברשלנות
חמורה במסגרת פרק ט' בפקודה, פרק אמצעי המשמעת
בכך שהנקבל סטה באופן משמעותי מרמת הטיפול המקובלת ברפואת שיניים,
אשר היתה צפוייה ממנו, (בהיותו בותק של 15 שנים ובהתמקדותו בכירורגיה
מינורית), בטיפול במטופלת נערה בתחילת שנות התבגרותה….";
הנוסח המלא של החלטת הביניים מצורף, ומהוה חלק בלתי נפרד מדין וחשבון

–

–

בישיבה נוספת שהתקיימה בתאריך 16 בינואר 2007, הציגו הצדדים את עמדותיהם באשר
להמלצת הועדה לשר הבריאות –

(N)

(3)

())

עמדת באת כח הקובל

ובחוסר מקצועיות;

הליך העקירה שנקט הנקבל כלפי הילדה, היה צעד בלתי הפיך שנעשה ברשלנות
הותק של הנקבל במקצוע רפואת השיניים, היה אמור למנוע את הכשל שארע,
ונקודה זאת אמורה לנתב את הועדה לראות את המקרה בחומרה;
המלצת הועדה בעניינו של הנקבל, צריכה להוות מסר לעמיתים, באשר לחומרת
הארוע, וכן צריכה היא להוות מסר לציבור המטופלים שהמערכת המפקחת של
משרד הבריאות מקפידה על הסטנדרטים המקצועיים הגבוהים בטיפולים של

.3

וזאת לשם שמירה וטיפוח אמון הציבור במערכת

רפואת השיניים
המקצועית של רפואת השיניים ;
לזכותו של הנקבל ראוי לציין כי תיקו במשרד הבריאות נקי, ואין לגביו כל תלונה
או הליך משמיינתי אחר;
התנהגות הנקבל לאחר הארוע, תוך גלוי ההתרחשות וחשיפתה, וכן פעילותו
ביצירת הקשר החיובי עם הנהלת המרפאה ועם משפחת המטופלת, הינה
התנהגות חיובית התואמת את הניצפה במקרים כאלה;

–

התגובה המשמעתית הנראית למשרד הבריאות במקרה הנוכחי, על פי כל
התליית רשיונו של הנקבל
מרכיביו והשיקולים הראויים היא
לתקופה שלא תפחת משלושה חודשים.

עמדת בא-כח הנקבל

(T)

{ }. :

(N)

(])

())

(T)

(n)

->

דרישת הקובלת להתליית רשיונו של הנקבל, הינה מופרזת בחומרתה;
התנהגות הנקבל לאחר הארוע, ראויה להתחשבות מיוחדת, שתתבטא בהקלה
באמצעי המשמעת שיוטל עליו הוא הודה מיד בטעות, דווח עליו כנדרש, והיה
בקשר חיובי עם משפחת המטופלת, ועשה כל שנדרש לתיקון מצבה של <
המטופלת;
הסיטואציה הרפואית במקרה הנדון היתה נדירה היות והשן השכנה זזה
והטעתה את הנקבל; הוראות האורטודנט בגליון הרפואי לא היו ברורות;
טעות בזהוי שדה הטיפול ועקירה של שן לא נכונה הינה טעות נפוצה;
היתה אומנם התרשלות מצד הנקבל, אך לא היתה זאת התרשלות חמורה;
התליית רשיונו של הנקבל תגרום לו נזק כספי רב;

–

האמצעי הראוי למקרה הנוכחי יהא "נזיפה";

ברשות הועדה, פנה אליה הנקבל בדברים

(א)

349 02

())

(T)

(n)

הארוע הנדון, הינו הטעות היחידה שקרתה לנקבל בחמש עשרה שנות עבודתו
שינו מצב השן בפה של המטופלת גרם לטעות, אך ככל הידוע לו טעות כזאת
עלולה לקרות;

הארוע גורם לנקבל סיוטי לילה, בשל החשש מאיבוד מקומות עבודה ופרנסה;
עתה שואף הנקבל לעשות התמחות מקצועית
התוצאה של הטעות ניתנת לתיקון; ידוע לו שהיה פיצוי מחברת הביטוח

למטופלת;

עמדת הועדה, דיון והמלצה

הועדה איננה מתעלמת מהתנהגות האחראית של הנקבל לאחר קרות הטעות,
בכך שקיבל על עצמו את תוצאות הטעות, לא התנער ממעורבותו ולא הטיל
אשמה על איש;

יחד עם זאת נוכחנו כי

–

–

הנקבל מודה בכשל מקצועי שכשל במהלך טיפול מקצועי במטופלת, שהיתה
(תאריך הלידה 6.1.1993 )
צעירה מאד בעת הארוע
מבלי לבדוק בתיק
הטיפולים שלה את הרישומים של העקירות שבוצעו לה במרפאה, מבלי לקבל
הוראה מפורטת מהאורטודנט, וללא ביצוע צילום טרם העקירה
ניתן לומר כי הכשל המקצועי ארע כתוצאה מאי-הקפדה על מהלך
טיפולי סדור ובסיסי, המחייב שגרת פעילות מקובלת שמטרתה מניעת תקלות,
הכוללת בין היתר גם בדיקת תיק הטיפולים, הנחיה מקצועי מצד האורטודנט,
וכן ביצוע צילום שדה הטיפול לפני העקירה –

.4

אחורה

דעת הועדה היא כי התגובה המשמעתית הראויה למקרה זה, אותו הגדירה
הועדה כי חוסר יכולת מקצועית ורשלנית מורחיי במהלך טיפול
להיות ברמה של התליית רשיונן של הנקבל;

–

אשר למשך תקופת ההתלייה שיומלץ עליה נחלקו דעות חברי הועדה

דעת רוב חברי הועדה היא כי חומרת הארוע באשר לתקלה במהלך טיפולים
שגרתי, מצדיק התליית רשיונו של הקבל הדייר אילן פרוכטר לשלושה חודשים,
על התייחסותו השטחית והתפוזח בטיפול שהעניק למטופלת, שהגיעה, לדעתנו,
כאמור, לכדי חוסר יכולת מקצועית רפואית ורשלנות מקצועית חמורה;

עמדה משמעתית זאת, באה להדגיש את החומרח בה יש לנקוט בארועים בחם
נתגלה זילזול בהקפדה על שגרת טיפולים סדורה, כמסר לנקבל עצמו, לעמיתים,
ולכלל ציבור המטופלים באשר להתייחסות הקפדנית של משרד הבריאות כלפי
חריגות מנוהל הטיפולים הבסיסי;

דעת חבר הועדה כדעת מיעוט היא כי יש לראות נקודות זכות לנקבל בהתנהגותו
שלאחר העקירה, בכנותו ובשיתוף הפעולה המסור שנקט בו כלפי המטופלת

ןמשפחתה;

העובדה כי אין כלפי הנקבל כל תלונות או הערות משמעתיות, וכי ארוע זה הינו
החריגת היחידה שלו במשך חמש עשרה שנות עבודתו הטיפולית, מצדיקים
תקלה באמצעים המשמעתיים על בסיס שיקולים אישיים כפי שהעלה כפני
הועדה בא-כח הנקבל דעתי היא כי התגובה המשמעתית ההולמת את
הנקבל ואת הארוע בכללו היא התליית רשיונו של הדייר אילן פרוכטר לחודש

אחד.

הננו פונים אליך כב' השר בחמלצה, כי תאמץ את דעת רוב
וכי תתלה את רשיונו של הד"ר אילו פרוטכר לשלושה
חברי הועדת
כתגובה משמעתית ראויה על הכשל המקצועי שכשל בו
חודשים
בלא לצלם את המקום לפי

בעקירת שן, ללא צורך למטופלת

הטיפול, ובלא לעיין ברישום הרפואי שנערך לגבי המטופלת

במסגרת סמכויותיך על פי הפקודה.

וזאה

דייר הלנה – ניתוב

דייר סוניל קרני

יך " ך

נציג

הסתדרות
השיניים

רופאי

עוייד יעקב לוי
נציג היועץ המשפטי
לממשלה