בענין: הקובלנה נגד דייר בלה מזור ונגד ד"ר דב מאיר ליזרוביץ
צו לפי סעיף 41 לפקודת הרופאים (נוסח חדש) תשל"ז – 1976
שתי קובלנות נפרדות הנוגעות ללידה אחת הוגשו על ידי המשנה למנכ"ל משרד הבריאות נגד שני
רופאים שהיו מעורבים באותה לידה. רופאה אחת היא דייר בלה מזור (להלן – חנקבלת), והרופא
השני הוא דייר דב מאיר ליזרוביץ (להלן – הנקבל). הקובלנה הראשונה הוגשה ב- 5.2.07, והשניה
.6.2.07 -2
חלידה שמדובר בה ארעה בלילה שבין ה- 30.6.05 ל- 1.7.05 בביתיים הלל יפה. היולדת הגיעה
לביחיים בצהרי יום 30.6.05. היה זה הריונה השני של היולדת. הראשון נסתיים בלידת נתוח
קיסרי עקב מצב עכוז. ליט מאן דפליג שלידה ראשונה לאחר לידת נתוח קיסרי מוגדרת כלידה
הטמון בה סיכון, והטפול ביולדת צריך להביא זאת בחשבון ולהיות ער לסיכון הגבוה בו נתון
תהליך הלידה והסובב אותו.
הקובלנות מפרטות ארועים שהדליקו יינורה אדומה", במהלך שהותה של היולדת בביהיים.
ארועים אלו חייבו ערנות, תשומת לב, וקיום דיון בדרג רפואי מתאים הן בכל הנוגע להשגחה
ולטפול ביולדת ובקורה לה, והן בכל הנוגע לבחירה האופטימלית של התהליך והאמצעים שצריך
לנקוט בהם בלידה עצמה. עיקר ארועי היינורה האדומחי התמקדו בייהאטות בניטור העוברי
וטכיקרדיה עובריתיי שחופיעו חליפות ובעוצמות שונות, בעיקר סביב חצות הלילה ומאוחר יותר
בסביבות 02:00 – 03:00 לאחר חצות. לכך נתלוו מי שפיר מקוניאלים, שתן דמי שנתנה היולדת
וכן כאבים עליהם היא התלוננה.
אותו לילה היתה הנקבלת רופאה בחדר הלידה והנקבל היה רופא תורן בכיר באותו מקום.
כשהחמיר המצב אחרי השעה 03:00, הוזעקה הנקבלת על ידי המילדת ומשנוכחה בחומרת המצב
היא ביקשה להזעיק את הנקבל, שאמנם התיצב מיד. היא עצמה סברה שהיא חייבת לחלץ את
העובר, והיא החליטה לבצע את זה באמצעות מכשיר ווקוס". גם היא גם הוא ניסו, ללא הצלחה,
דרך לידה זו. במסגרת נסיון זה נעשה לחץ פונדלי מבחוץ על הרחם", גם זאת ללא הצלחה
ובנסיבות אלו הוחלט על נתוח קיסרי כפתרון לחילוץ העובר.
ב- 03:45 הוחל בתהליך הניתוחי, שלוש דקות לאחר מכן הוצא עובר ללא רוח חיים". אז גם
נתברר שהיו שני קרעים ברחם שדרשו תיקון כירורגי.
כל אחד משני הנקבלים הואשם בקובלנה זו בגלוי חוסר יכולת או רשלנות חמורה במלוי תפקידם,
לפי סעיף 41 (3) לפקודת הרופאים (נוסח חדש) תשל"ו – 1976 (להלן הפקודה) ובהתנהגות שאינה
הולמת רופא מורשה לפי סעיף 41 (1) לפקודה.
העובדות בשלן יוחסו לנקבלת אישומי המשמעת האמורים הם, לפי המצוין בקובלנה:
ו. ההחלטה לנסוי לידת ואקום בשעה 03:15 תחת יילקחת את היולדת לחדר ניתוח ולבצע
ניתוח קיסרייי, היתה שגויה.
ז. על הנקבלת היה למנוע יילחץ פונדלי על היולדת במהלך הנסיונות לבצע את הואקום"
(זאת לאור הנזק האימהי האפשרי)"
2
התשתית העובדתית ביסוד אישומי המשמעת נגד הנקבל הם, לפי האמור בקובלנה אלו :
יא
ד.
בהיות שתי הקובלנות עוסקות, בעיקרו של דבר, באותה לידה ובכל הסובב אותה, התנהלו
הדיונים בפני הועדה אותה מינה שר הבריאות לפי סעיף 44 לפקודה, במאוחד. הועדה נתכוגנה
כדי לאפשר לנקבלים להציג את עמדותיהם וכן כדי לרכז את החומר כולו להגיש לשר
הבריאות המלצות ומסקנות.
על הנקבל היה למנוע לחץ פונדלי כאמור גבי הנקבלת.
הנקבל היה צריך להיות יותר פעיל בתפקידו כתורן אחראי במשמרתי.
היה עליו לעקוב אחר ההתפתחות, זאת נוכח היות הלידה יילידה בסיכון גבוה …".
היה עליו לבדוק את היולדת בחצות עת דווח לו ע"י הנקבלת ייעל האטות משתנות ומים
מקוניאליים".
הועדה ישבה על המדוכה במהלך לא מעט ישיבות, שעות ארוכות, ובסופו של דבר היא הגישה
לשר הבריאות שני דוחות. האחד מיום 15.10.8 שכונה דו"ח ביניים, והשני מיום 1.7.09
שכותרתו יידויית לפי סעיף 44 (ה)" לפקודה. דוייחות אלו הועברו אלי, זאת נוכח האצלה, אלי
של סמכויות הענישה המשמעתית לפי סעיף 41 לפקודה,
ככל שהדברים מתיחסים לנקבלת, אלו הן בקליפת אגוז חלק ממסקנות הועדה:
ג.
א. פעולתה בחדר הלידה היתה ללא לאות לאורך כל מהלך הטפול.
היתה לנקבלת מודעות לסיכון הגבוה של הלידה, ודאי לידה וגינלית.
היא התקשרה לנקבל בחצות, ודווחה לו על מצב היולדת ועל הטפול שניתן לה.
לנקבלת יכולות רפואיות מקצועיות גבוהות, (והיא) רופאה חרוצח".
אין ראיות על כך שהיא התירה או איפשרה לחץ פונדלי על היולדת.
ד.
ה.
:
ן.
ההחלטה לערוך נסיון ללידת ואקום, בטרם יוחלט על נתוח קיסרי יימבוססת
שיטות טיפול קיימות ואין להתיחס אליה בכלים משמעתיים".
מסקנות אלו שנומקו ע"י הועדה כראוי מבוססות על חומר הראיות שהיה בפניה. מסקנות
אלו כולן מקובלות עלי ואני מאמץ אותן. פועל יוצא מידי של מסקנות אלו משמיטות את
הקרקע, מתחת לעובדות הבאות שיוחסו לנקבלת ושפורטו לעיל.
ב.
א. שהנקבלת לא התיחסה ללידה כלידה בסיכון גבוה.
שההחלטה על נתוח קיסרי היתה צריכה להתקבל מוקדם יותר.
שההחלטה לנסות לידה בואקום בטרם יוחלט על נתוח קיסרי היתה שגויה.
שעל הנקבלת היה למנוע קיום לחץ פונדלי.
ג.
ד.
על
לעומת זאת סברה הועדה שהתיחסות הנקבלת ליולדת והטפולים שהיא הורתה ליתן ליולדת
– היו ייבלתי גמישים, טכניים ושגרתיים ולא נמצא לגביהם … תעוד לגבי הדיונים והשיקולים
שהביאו את הנקבלת להחלטות הטיפוליות שהתבצעו".
העדר גמישות, ומתן טפולים טכניים ושגרתיים הם במהותם כותרות שמתחתן מתבקש פרוט
עובדתי המסביר במה התבטאו. אי הגמישות והטיפולים הטכניים הבלתי שגרתיים. בהמשך
הבהירה הועדה ואמרה שביקורתה על פעולות הנקבלת והערותיה המקצועיות הן, שהיא
אמנם דווחה לנקבל, שהיה כזכור תורן בכיר, בחצות, על מצב היולדת ואולם מצבה של
היולדת חייב אותה להתעקש על כך שהנקבל יגיע לבדוק את היולדת, וכן שיימצא רישום על
דיון מקצועי באלטרנטיבות הטיפוליות השונות ובהצדקת העמדה הטיפולית שנקטה, כולל
נימוקים לאי דווח רופא הבכיר".
ככל שהדבר נוגע לאי מתן נימוקים לאי דווח לרופא הבכיר, אין חולק כאמור שהנקבלת דווחה
בחצות לרופא הבכיר (הנקבל) על המצב. פשיטא שהיא לא יכלה ליתן נמוקים לאי דווח. ככל
שהדבר נוגע לייאי התעקשותיי הנקבלת על כך שעל הנקבל להגיע לבדוק את היולדת, נראה הדבר
שעצם השימוש שעשתה הועדה במלה "התעקשות", מבטא את הבנתה שהדווח שעשתה הנקבלת
בחצות לילה לא בא לספק סקרנות סתם של הנקבל במתרחש, אלא הוא בא לדווח לאחראי
הרפואי על מצב שהיה לא תקין, כדי שהנקבל ישקול אם מצב זה מחייב את התיצבותו המידית
בחדר הלידה. הנקבל ששמע מה ששמע (ועל מה שנאמר לו אתיחס בהמשך), החליט שאין צורך
בהתיצבותו המידית. רק על רקע זה ניתן כאמור להבין את כוונת הועדה שהיה על הנקבלת
להתעקש"י על בואו של הנקבל.
קשה לי ליחס לרופא כלשהו, בהעדר נסיבות מיוחדות, עבירת משמעת, רק משום שהוא איננו
יימתעקשי ואיננו דורש מרופא בכיר ממנו לזנוח את החלטתו ולקבל עליו את דעת הפונה אליו.
תיתכנה אמנם נסיבות מיוחדות שתחייבנה אחרת, למשל כשהמדווח סבור שהמצב חמור זמחייב
נוכחות רופא בכיר, והאחרון לא קלט את מסך החומרהיי שהועבר לו. גם השאלה מהי מידת
אם היה המצב חמור עד כדי הכרח לכפות בואו של רופא בכיר, צריך היה לפרט שכזה היה המצב
ולהסביר מדוע מצב כזה מחייב ייהתעקשות". הדברים נכונים שבעתיים כשבעניננו בחרו שני
הצדדים שלא להציג חוות דעת רפואית, זאת לאחר שהועדה סרבה להיזקק ולאפשר עדות רופאה
שעמדה בראש ועדת בדיקה שבדקה ואספה חומר, וגם הגיעה למסקנות, עוד בטרם הוחלט על
ההליך המשמעתי.
את הרהורי על אפשרות מתן עדות כזו בפני ועדת המשמעת אפרט בקצרה בהמשך. לעניננו כאן
אעיר שאני מסכים עם חברי הועדה שניתן, והיה זה לגיטימי להיזקק לבקיאותם המקצועית של
החברים המקצועיים בועדה. ואולם במקרה כזה ראוי שחוות דעתם תפורט באופן מלא בדו"ח
שהם מוציאים. בענייננו לא ניתן פרוט, ודאי לא פרוט מספיק, ומנגד ניתן אולי, בהעדר הסבר
שהמצב איננו כזה להשיג את היפוכו של דבר. גם הועדה מסכימה שהנקבלת היא רופאה מסורה,
מנוסה ובעלת כשירות מקצועית ראויה. היא מאשרת בבחינת סוף מעשה במחשבה תחילה, שאי
אפשר לאמר שההחלטה (המאוחרת יותר) של לידת ואקום היתה שגויה. לכך יש להוסיף שאי
התקינות המוניטורית נמוגה. בכל הנסיבות הללו קשה להרשיע רופא, ולו בעבירה משמעתית, רק
בשל כך שהיה עליו יילהתעקש"י על התיצבותו של הנקבל, כשגם היא גם הנקבל לא סברו שהיה
צורך בכך, מבלי ליתן פרוט מקצועי מלומד ומנומק להיות שיקול הדעת שהופעל מוטעה.
בקורת נוספת מטיחה הועדה בנקבלת על ייפעולותיה והערכותיה המקצועיות בעקבות הארוע
בסביבות השעה 02:00יי. ברישום שנעשה על ידה בומן אמת נכתב בין השאר שהיא נקראה למיטת
היולדת יעקב האטות בניטור". בהמשך נרשם שייההאטות חלפו, צירים לא סדירים, ממשיכים
במעקבי. בעדותה בפני הועדה השיבה הנקבלת, לשאלה למה לא הזעיקה את הנקבל שהיא חשבה
שהיא תפקדה כהלכה בשלב זה. הועדה סברה שהתנהגות זו של הנקבלת מצביעה על קבלת
אחריות מקצועית מעבר ליכולותיה המקצועיות או מעבר לאפשרויות הפרסונליות לגבי טיפול
בחדר לידה בשל עומס לידות וטפולים. תוך פגיעה בניהול הסביר של הלידה, ומבלי שהיא הגיעה
להערכה מחודשת המותאמת להתפתחויות בפועל וביצירת טפול חסר ליתר היולדות במחלקה".
הועדה סברה שבהלך מחשבה זה של הנקבלת שבעקבותיו היא לא הזעיקה את הנקבליי נעוץ פגם
אתי של התנהגות בלתי הולמת רופאי.
בקורת נוספת המוטחת בנקבלת מתיחסת לניהולה את הלידה בקשיחות לכוון לידה נרתיקית,
בלא להגמיש יעד וללא הלימה מקצועית רפואית לשינויים שניצפו למעשה במהלך הלידה הן
בארוע בחצות והן בארוע בשעה 02:00".
$
ככל שהדבר נוגע לנקבל, הרי שמכל התשתית העובדתית המשמשת בסיס לעבירות המשמעת
המיוחסות לו, הכל כפי שפורט לעיל, מצאה הועדה רק אחת, בה נלכד, לדעת הועדה, הנקבל.
הועדה מצטטת את מה שנאמר ע"י הנקבלת לנקבל בדוות שהיא עשתה בחצות היא סיפרה לו על
קיום האטות, על שהיא פקעה מים שיהיו מקוניאלים מדוללים…", על שהיולדת קבלה חמצן, ועל
כך שהיא הושכבה לצד ונקטה בעוד פעולה או שתיים. היא הוסיפה ואמרה שייהמוניטור הסתדר,
המוניטור חזר לתפקדי. הועדה סברה שנתונים אלו חייבו את הנקבל – בהיותו הרופא הבכיר
להגיע אל היולדת להעריך את מצבה ולהתאים את המשך ניהול הלידה מאותה נקודת זמן, אכן
התיחסות הנדרשת ליולדת ותוך כתיבת דיון מפורט בתיק היולדתיי, הן בשל הנתות הקיסרי
שעברה היולדת בעבר והן בשל בכירותו. .
מערכת שיקולים זו מיחסת הועדה לנקבל (ולא לנקבלת). נראה לי שמשעה שחוות דעת רפואית
שיש בה הסבר מספיק לא הוגשה במהלך הדיון, יהיה זה עדיף שחדוית יפרט ויסביר למה אין די
בחזרת המצב המוניטור לקדמותו, ומדוע לא ניתן לסמוך על נוכחות רופאה מיומנת וצוות
המשקיף על המוניטור ועורך מעקב אחר מצב היולדת. ואולם מקובלני שבהיות שניים מחברי
הועדה רופאים, הם יודעים מה הם אומרים כשהם נותנים הסבר, ולו הסבר שאיננו מלא לארועים
המחייבים רופא בכיר לבדוק הוא עצמו את היולדת.
שני הנקבלים נמצאו אשמים על ידי הועדה בהתנהגות שאינה הולמת רופא, ואני מאמץ את
מסקנתה, שנותרה שרירה וקימת גם לאחר שאישומי המשמעת שיוחסו לנקבלים, ובעיקר לנקבלת
מותנו ורוככו באופן שפורט לעיל.
לא אצא ידי חובת סיום חלק זה של החלטתי אם לא אעיר, אולי בבחינת למעלה מהצריך במקרה
זה, את ההערות הבאות:
א. נראה לי שחיה עדיף אם בדיון מסוג זה ייפרש בדו"ח מצע מקצועי מפורט, מנמק ומסביר.
בעיות יכולות להתעורר בהעדר מצע כזה, בין הוא בא ממקור חיצוני בין מפי מומחי הועדה
ה בחרו לעיל.
Į
אינני רואה סיבה שתמנע הבאת עדות מפי רופא מומחה, אפילו הוא עסק בשלב כזה או אחר
בהיבטים שונים של הפרשה שמדובר בה. העובדה שהוא עסק במה שעסק צריכה כמובן
להימסר לועדה, ואל נכון שהיא תביא אותה בחשבון בבואה לשקול את שיש לשקול.
אחרי ככלות הכל מדובר בועדה מקצועית, אי אפשר להוליך אותה ישוללי בענינים
מקצועיים, וטעות, ככל שיש כזו, בין בדברים של מי שהיה מעורב בעבר בהיבט שמדובר בו,
בין שנופלת בעדותו של עד כזה מאוחר יותר, לא תעלם מעיני הועדה. הדברים נכונים
שבעתיים כשהצד שכנגד שומע ומקשיב לעדות, עומד על המשמר, ויכול להפנות את תשומת
לב הועדה לכל היבט רלוונטי הכלול בעדות עליו צריך ליתן את הדעת.
התרומה האפשרית של עדות כזו היא ברורה, והיא כוללת הארת זוויות ראיה או עובדות
שלא הובאו או לא הודגשו באופן מספיק בפני הועדה. אין איפוא סיבה שבין הראיות
המובאות בפני הועדה לא תובא עדות כזו, אם מי מהצדדים סבור שהיא יכולה לתרום
להארת זווית ראיה נחוצה.
הדברים נכונים שבעתיים, כשהליך זה כולו עוסק בהצגת ראיות מינהליות, וכשנקודת
מוצא של כל קובלנה הוא חומר ראיות שנאסף בידי משרד הבריאות בטרם הוגשה הקובלנה.
ג. במהלך דיוני הועדה נחשף ארוע חמור מאוד שארע בזמן הקריטי ביותר, עת החלו האטות
בדופק העוברי, חדל המוניטור מלשמר נתונים, כנראה מחוסר נייר מצד אחד, ומה שכן
נשתמר נעלם ואיננו עוד מצד שני. הסברה המתקבלת ביותר על הדעת היא שהיתה כאן
פעולה מכוונת של העלמת מידע, במיוחד נוכח רישומים שכן הועלו על הכתב ונעלמו מאוחר
יותר. תמיהה נוספת מעוררת פעולת השכתוב של רישומים רפואיים שנעשתה ע"י אחת
האחיות מאוחר מומן אמת, מבלי שהרישום המקורי שנעשה בזמן אמת נשמר באופן שניתן
יהיה להשוותו לשחזור. תזמון הארועים הללו עם המצב ששרר בזמן הלידה מותיר טעם רע
וגם חשש כבד מפני נסיון שנעשה (ואולי הצליח) להעלים נתונים שהיו בלתי מחמיאים,
בלשון המעטה, למאן דהוא. אין תימה שחברי הועדה גילו במהלך הדיונים חוסר נחת, גם
זאת בלשון המעטה, מכך שפעילות המיילדות והאחיות שנוכחו בארוע לא נבחנה. אני הייתי
סבור שתופעה קשה כזו מחייבת חקירה נוקבת ומעמיקה. אם לא נעשתה חקירה כון בזמן
אמת, נראה הדבר שחרף חלוף הומן מן הראוי שהיא תעשה עתה. תשאול חובבני בלבד איננו
יאה לסוג כזה של ארועים.
הועדה סברה שהענישה המשמעתית הראויה גבי כל אחד מהנקבלים היא התליית רשיון כל אחד
מהם לחודש.
נראה לי שבכל הנסיבות כמתואר לעיל, ובכלל זה ההיבט החיובי מאוד ובעל וותק רב השנים של
פעילות הנקבלים כרופאים עד כה, והמיתון והזיכוי מאישומים שיוחסו לנקבלים בקובלנה, די
יהיה אם תוטל עליהם סנקציה של נויפה, וכך אני מחליט.
20/08/2009 15:48
025657799
LESHKA MESHPATIT
נשיא (בדימוס) של ביהמ"ש המחוזי בירושלים
PAGE
הנזיפה תרשם בתיקי חנקבלים..
of
ניתן היום
02.02
