היסטוריית רופא: ד"ר זיגמונד רוטמן – התנהגות שאינה הולמת

בפני:

השופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב

המשנה למנכ"ל משרד הבריאות

ע"י ב"כ – עו"ד יונתן ברג

דר' זיגמונד רוטמן
ע"י ב"כ – עו"ד ערן קייזמן

העובדות

בעניין שבין:

לבין:

ה ח ל ט ה

החלטה 02-23

הקובל

הנקבל

1. בתקופה הרלוונטית לכתב קובלנה זה, בשנת 2013, היה הנקבל, ד"ר זיגמונד רוטמן (להלן: הנקבל או
דר' רוטמן), רופא מורשה ובעל תואר מומחה בתחום הנוירוכירורגיה, ושימש ככונן נוירוכירורגיה
במרכז הרפואי "אסף הרופא" (להלן – בית החולים).

2. בתאר 17.8.13, בשעה 14.08, הובאה לבית החולים הגב' ע.מ (להלן – המטופלת), בת 28, שהייתה
בשבוע ה- 24 להריונה, ונמצאה במעקב עקב הריון בסיכון. המטופלת התלוננה על כאב ראש, בחילות
והקאות. היא נבדקה על ידי מספר רופאים, ובשעה 15.00 הועברה לחדר הלם עקב ירידה במצב הכרתה,
פרכוסים ויציאת קצף מהפה. בשעה 16.20 נבדקה המטופלת ע"י נוירוכירורג תורן, דר' דוד מיכאלי,
אשר התקשר לנקבל והציג לו את המקרה. למרות מצבה הקשה של המטופלת, הנקבל לא הגיע לבית
החולים לבדוק אותה ונתן הוראות טלפוניות בלבד, לפיהן יש להימנע מאמצעים פולשניים.

3. רק בעקבות פניות נוספות של מספר רופאים בכירים, הגיע הנקבל לבית החולים, בסביבות שעה
20.46, וביצע במטופלת בדיקת לחץ תוך גולגולתי וניקוז חדרי המוח. המטופלת נפטרה ביום 23.3.13.

הקובלנה

4. בעקבות האירוע, הוגשה ביום 4.4.2021, קובלנה נגד הנקבל על-ידי מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ'
חזי לוי, בה נאמר כי בהיותו כונן נוירוכירורגי בבית החולים ולמרות מצבה הקשה של המטופלת, הנקבל
לא מיהר להגיע לבית החולים ולהתרשם ממצבה, והסתפק במתן הוראות טלפוניות. כמו כן, הנקבל החליט
שלא לבצע מיידית ניקוז של חדרי המוח, לשם הורדת הלחץ התוך גולגולתי, ובכך מנע ממנה כל סיכוי
להחלים מהדימום התוך גולגולתי. הנקבל הגיע לבית החולים וביצע את ניקוז חדרי המוח רק לאחר פניות
רבות של רופאים בכירים, אך לשווא.

5. לסיכום, נאמר בכתב הקובלנה, בזו הלשון:

"הנקבל מנע מהמנוחה לקבל טיפול רפואי נאות, כאמור בסעיף 5 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו1996, וגילה רשלנות חמורה במילוי תפקידו כרופא מורשה והתנהגות שאינה הולמת רופא מורשה,
כאמור בסעיף 41 (1), (3) ו- (7) לפקודת הרופאים [נוסח חדש], תשל"ז-1976".

דו"ח ועדת המשמעת

6. לאחר הגשת הקובלנה, מינה שר הבריאות ועדה לדון בקובלנה, בהרכב: דר' יוסף משעל – יו"ר, דר'
ערן סגל ועו"ד אריה רוטר -חברים. דר' רוטמן כפר באשמה שיוחסה לו וטען, כי בנסיבות המקרה הוא לא
התרשל במילוי תפקידו כרופא מורשה, לגבי כל מרכיבי הרשלנות המיוחסים לו בכתב הקובלנה.

7. בהחלטתה מיום 18.10.22, החליטה הוועדה להרשיע את הנקבל דוקטור זיגמונד רוטמן בעבירות שיוחסו לו בכתב הקובלנה.
בין היתר, קבעה הוועדה כי הנקבל שגה בהחלטתו שלא להגיע לבית החולים, מיד כשהוזעק ע"י דר'
מיכאלי. בלשון הוועדה:

"לדעתנו זהו מקרה מובהק בו היה על הנקבל להגיע בהקדם לבית החולים, לראות במו
עיניו את כל התמונה הרפואית העדכנית ולקבל, תוך היוועצות עם צוות הרופאים, החלטות
מתאימות".

אשר להחלטה שקיבל הנקבל עוד בביתו, שלא לבצע מיידית את פעולת הניקוז של חדרי המוח, קבעה
הוועדה כי החלטה זו "לא הייתה סבירה בנסיבות העניין".

8. הוועדה מסכמת את המלצתה ולפיה, יש להרשיע את הנקבל בכל המיוחס לו בכתב הקובלנה, בהאי
לישנא:

"הנקבל לא השכיל להצביע על אף טעם מתקבל על הדעת להתנהלותו – הן לעניין ההנחייה
לאי הכנסת הנקז, והן לעניין אי התייצבותו המיידית בבית החולים – וזאת במיוחד נוכח
העמדה המקובלת בין הרופאים בתחום הנוירולוגיה, כפי שהוצגה בפנינו".

9. אשר לאמצעי המשמעת שיש להטיל על הנקבל, התחשבה הוועדה בפרק הזמן הארוך שחלף מאז
האירוע המצער ועד היום (כתשע שנים), בעינויי הדין שעבר הנקבל במשך תקופה ארוכה, וכן כי הוא
עומד לקראת פרישה לגימלאות. אשר על כן, ממליצה הוועדה להטיל על הנקבל אמצעי משמעת של

נזיפה.

החלטה

10. המלצות הוועדה הן באשר לאחריותו של הנקבל בטיפולו הרפואי במטופלת והן באשר לאמצעי
המשמעת של נזיפה שמן הראוי להטיל עליו מקובלות עליי. הוועדה קיימה דיונים רבים, שמעה עדים
מומחים ואחרים, וביססה את מסקנותיה כדבעי, לגבי הרשעת הנקבל, בהסתמך על חומר הראיות שהוצג

בפנייה.

גם אמצעי המשמעת של נזיפה, עליו ממליצה הוועדה, נראה לי הולם, נוכח התקופה הארוכה שחלפה מאז
האירוע הטרגי, ומכלול נסיבות המקרה.

11. אשר על כן, הנני מחליט לאמץ את המלצת הוועדה ולהטיל על הנקבל, דר' זיגמונד רוטמן, אמצעי
משמעת של נזיפה.

ניתן היום 11.1.23, יח טבת התשפ"ג.
המזכירות תעביר לצדדים העתק החלטה זו.

אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס)