היסטוריית רופא: ד"ר יורי קלישיאן – רשלנות חמורה במילוי תפקיד

בפני:

השופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב

המשנה למנכ"ל משרד הבריאות
ע"י ב"כ – עו"ד אייל חקו

ד"ר יורי קלישיאן
ע"י ב"כ – עו"ד חדוה לוין

בעניין שבין:

הערבזרת

לבין:

החלטה

החלטה 3-13

הקרבל

הנקבל

1. בתקופה הרלוונטית בשנת 2009, היה הנקבל, ד"ר יורי קלישיאן, רופא מורשה ובעל מומחיות
ברפואה פנימית (להלן – הנקבל או ד"ר קלישיאן). הנקבל שימש כמ"מ מנהל מחלקה פנימית בבית
החולים ע"ש יוספטל באילת (להלן – בית החולים).

מר

(להלון – החולה) הגיע פעמיים לבית החולים בתאריכים 21.7.09 ו- 23.7.09, והתלונן

על חום וכאבי גרון. הוא טופל בתרופות ושוחרר לביתו.
ביום 24.7.09 הגיע החולה בפעם השלישית לחדר המיון, עם החמרת מצבו, כשהוא סובל משיעול, חום
וחולשה כללית. הוא אושפז במחלקה הפנימית וקיבל טיפול אנטיביוטי.

2. הנקבל, אשר שימש כונן למחרת היום – 25.7.09, בדק את החולה בשעה 11.00, והורה להחליף לו
את האנטיביוטיקה ולהעבירו למחלקה לטיפול נמרץ. בשעה 14.00 עזב ד"ר קלישיאן את בית החולים.
בשעות אחה"צ חלה הדרדרות במצבו של החולה, שהתבטאה, בין היתר, בסטורציות נמוכות כ- 90%,
בבדיקת הגזים שהייתה בלתי תקינה, ונראה כי החולה היה טכיפנאי וטכיקרדי. האחות סיון רוטנברג,
הזעיקה את הרופא התורן, ד"ר מוני פריץ, אשר דיווח לנקבל, בשעה 16.30 לערך, על תוצאות בדיקת
הגזים הבלתי תקינה. הנקבל הנחה את ד"ר פריץ להמשיך באותו טיפול.

בסביבות שעה 19.00 בקשה האחות סיון מד"ר פריץ לבדוק את החולה פעם נוספת, בעקבות תלונותיו על
כאבים בחזה ושיעול קשה. ד"ר פריץ בדק את החולה, לקח תרביות דם, ודיווח על מצבו של החולה
לנקבל, תוך שביקש ממנו לבוא לבית החולים ולראות את החולה, על-מנת להחליט על המשך הטיפול.
הנקבל לא הגיע לבית החולים בשלב זה.

רק בשעה 21.45, לאחר שהסטורציה ירדה ומצבו של החולה הוחמר, קראה האחות סיון פעם נוספת
לנקבל, והפעם הוא הגיע לבית החולים בסביבות שעה 22.00.

החולה נפטר באותו לילה, לאחר שהתברר כי הוא סובל משפעת החזירים, כאשר זו הייתה הפעם
הראשונה שמחלה זו התגלתה בארץ.

הקובלנה

3. בתאריך 14.3.2012 הגיש המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר בועז לב, קובלנה כנגד ד"ר
קלישיאן. בתאריך 4.11.12 הגיש ד"ר לב קובלנה מתוקנת בה נאמר כי:
"הנקבל גילה רשלנות חמורה במילוי תפקידו כרופא מורשה, כאמור בסעיף 41(3) לפקודת
הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז-1976, בכך שהשתהה בהגעתו לבית החולים לבדוק את
החולה למרות הדיווחים על מצבו שנמסרו לו ע"י גב' רוטנברג וד"ר מוני במהלך
המשמרת. התנהגותו של הנקבל לא עמדה בסטנדרטים הסבירים של פרקטיקה רפואית
מקובלת".

בעקבות הקובלנה, הוקמה ועדת משמעת שדנה בעניין וקבעה את ממצאיה.

דוח ועדת המשמעת

4. הנקבל הודה בפני הוועדה במיוחס לו בכתב הקובלנה, והביע צערו וחרטתו על כי לא הגיע לבית
החולים כבר בשעה 19.00, עת הוזעק על-ידי האחות והרופא הכונן. הנקבל, יליד ארמניה, למד רפואה
ברוסיה והוא כיום בן 40, נשוי ואב לשני ילדים. התנהגותו עד האירוע הייתה ללא דופי.

עוד התרשמה הוועדה מחוות דעת שהוגשו לגבי הנקבל, לפיהן:
"מדובר ברופא צעיר, מוערך מצטיין בעבודתו, חרוץ באופן מיוחד ומסור למטופלים. בעל
ידע עמוק ושיפוט קליני ראוי, מיומנות תפקודית טובה וקבלת החלטות אמינה ובעל

יושרה".

בדין וחשבון שהגישה, ציינה הוועדה כי האפשרות שהחולה סובל משפעת החזירים לא נלקחה בחשבון
על-ידי איש, והיתה זו הפעם הראשונה שמחלה זו התגלתה בחולה בארץ "מזיהום שפעת החזירים של
חולה שלא היה בחו"ל".

בהתבססה על פסיקה קודמת במקרים דומים למקרה הנדון, ולאור נסיבות המקרה בכללותן, החליטה
הוועדה לאמץ את המלצתם המשותפת של ב"כ הקובל וב"כ הנקבל ולהמליץ להטיל עליו אמצעי משמעת

של נזיפה.

החלטה

5. התנהגותו של הנקבל בפרשה זו לא הייתה תקינה, כלל ועיקר. בלתי סביר, בעיניי, שרופא הנקרא
לבית החולים על-מנת לטפל בחולה שמצבו הולך ומדרדר, לא ימהר ויגיע לבית החולים בהקדם האפשרי.
סבורני, כי יש בכך משום הפרה בסיסית של חובת הרופא כלפי מטופליו.

6. עם זאת הוועדה שקלה בכובד ראש את מכלול נסיבות המקרה, ואף נתנה דעתה לנסיבותיו האישיות
של הנקבל, ולהמלצת ב"כ שני הצדדים להסתפק, בנסיבות המקרה, באמצעי משמעת של נזיפה.

כאן המקום להדגיש, כי לא הוכח כל קשר סיבתי, עובדתי או משפטי, בין התנהגותו של הנקבל ואיחורו
להגיע לבית החולים, לבין התוצאה המצערת של פטירת החולה עקב שפעת החזירים – לראשונה בארץ
(לגבי חולה שלא היה קודם לכן בחו"ל).

7. אשר על כן, ולאחר שנחה דעתי שהוועדה שקלה אל נכונה את כל ההיבטים בפרשה זו, החלטתי לאמץ
את המלצתה והטיל על הנקבל, ד"ר יורי קלישיאן, אמצעי משמעת של נזיפה.

ניתנה היום 7.2.2013, כז שבט תשע"ג.
המזכירות תעביר לצדדים העתק החלטה זו.

אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס)