היסטוריית רופא: ד"ר לחמן אילון – רשלנות חמורה

2 . םויב 19.12.13 ןלהל( .ב.א 'בג – ה תדלוי תב ,) 31 ה עובשב – 40 ,יעיבשה הנוירהל תיבל התנפוה
ןלהל( הינתנב ודאינל םילוחה – םילוחה תיב .דושח רוטינו רבוע תועונת תשוחתב הדירי בקע )

העשב 22.25 איה ןרות אפור היהש ,לבקנהו ,בר םומיד לחה ,דולייה לש שארה תאצ םע דימ .ןב הדלי
תדלויל תתל הרוה לבקנה .תדלויה תטימל קעזוה 20 םומידהו רחאמ .הילשה תא איצוהו ןיצוטיפ תודיחי
.םילוחה תיבב םיריכבה םיאפורה תא קיעזהלו חותינ רדחל הריבעהל לבקנה טילחה ,ךשמנ קזחה

3 . תורמל הש םינמיס ה ןוכיס לע םידיעמ ,קספ אלש קזחה םומידה תוברל ,תדלויב ורכינש םינוש
םחרב ערקלו הינוטאל – לבקנה אל םחרה ללח תרוקב עציב אל םיערק רותי .לבוקמכ ,ימינפה ןפודב
" ובש חותינ הב עצוב ,וחלצ אלש ,םומידה תריצעל תונוש תולועפ רחאל ערקו ןטבה ללחב םומיד אצמנ
דצה לכל לש ינמיה ."םחרה התשענ ףאו ,םחר תתירכ עציב לבקנה .ליעוה אלל ךא ,תדלויב האייחה
העשב הרטפנ תדלויה 01.58 ירחא םומידו םחרב ערק תובקעב ךיפה יתלב םלהמ האצותכ ,תרחמל
.הדילה

4. ךיראתב 25.6.18 תואירבה דרשמ ל"כנמל הנשמה שיגה , קפא ןונרא 'פורפ הנלבוק דגנכ ,לבקנה הב
יכ רמאנ ה לבקנ הליג הרומח תונלשר ודיקפת יולימב , רומאכ ב ףיעס 41 (3) םיאפורה תדוקפל חסונ[
דח ז"לשתה ,]ש – 1976 ןלהל( – הנלבוקה וא תנקותמה הנלבוקה .)

הטלחה 18 – 18
:ינפב
בונשרטס ןונמא )סומידב( טפושה

יפל וצ ףיעס 41 ז"לשתה ,)שדח חסונ( םיאפורה תדוקפל – 1976

תואירבה דרשמ ל"כנמל הנשמה לבוקה
כ"ב י"ע – ד"וע רדוהמ ךליל

ר"ד יא ןמחל ןול לבקנה
כ"ב י"ע – ד"וע ןיול הודח

ה ט ל ח ה

:ןיבש ןיינעב

יבל :ן

תודבועה

הנלבוקה

בכתב הקובלנה צויין, כי הנקבל "לא ביצע בקורת חלל הרחם כמקובל ועל כן נמנע אבחון ואיתור
הקרע ברחם מוקדם יותר ומתן טיפול בהתאם. למרות הדימום המאסיבי לאחר הלידה, לא התייחס
כראוי לאבחנה מבדלת של קרע ברחם".

דוח ועדת המשמעת

5. בעקבות הגשת הקובלנה, מינה שר הבריאות ועדת משמעת לדון בה, בהרכב ד"ר יוסף משעל- יו"ר,
פרופ' יצחק ניב ועו"ד עירית אלטשולר – חברים. במהלך הדיון המשמעתי, הודיעו ב"כ הצדדים כי הגיעו
לכלל הסדר טיעון ולפיו, תתוקן הקובלנה המקורית שהוגשה נגד הנקבל, והוא יודה באמור בקובלנה
המתוקנת מיום 25.6.18. אשר לאמצעי המשמעת שמן הראוי להטיל על הנקבל, סוכם כי ב"כ הקובל
יבקש להטיל עליו 45 ימי התליית רישיון, ואילו ב"כ הנקבל תטען לכל אמצעי משמעת אחר.

6. לאחר שהנקבל הודה במיוחס לו בכתב הקובלנה, והורשע ע"ס הודאתו, נפנתה הוועדה לדון מהו
אמצעי המשמעת שמן הראוי להטיל עליו. בחוות דעתה מיום 23.8.18, כתבה הוועדה, בין היתר:

"אין גם חולק, כי בהתנהגותו של הקובל באירועים נשוא הקובלנה… נפל פגם, והוא גילה
רשלנות חמורה במעשים שיוחסו לו בכתב הקובלנה".

7. עם זאת, הוועדה התרשמה מרופא "אמין ואחראי שניתן לסמוך עליו ושומר על קור רוח מקצועי
ומתפקד מעולה גם במצבים קשים". הנקבל עמד בעבר לדין משמעתי, אך זוכה מכל אשמה, כשלדברי
ב"כ, עו"ד ח' לוין, נגרמו לו עינויי דין קשים, עד שזוכה. הנקבל בן 72, היה רופא בכיר בבתי חולים
שונים במשך שנים רבות, ומוערך מאד על ידי חברים למקצוע ומטופלים, גם יחד.

סוף דבר, בשים לב לנסיבותיו האישיות של הנקבל, כמפורט לעיל, ולעובדה שחלפו כבר חמש שנים מאז
האירוע המצער, ממליצה הוועדה להסתפק בענש של נזיפה.

החלטה

8. אמצעי המשמעת עליו ממליצה הוועדה נזיפה בלבד נראה קל, בעיניי נוכח העובדה שהנקבל
התרשל התרשלות חמורה בהתנהלותו כרופא, כאשר למרות הדימום הרב והממושך ממנו סבלה היולדת
לאחר הלידה, הוא לא התייחס כראוי לאבחנה מבדלת של קרע ברחם.

יחד עם זאת, נוכח הנסיבות המקילות אותן ציינה הוועדה בחוות דעתה המנומקת, ובעיקר חלוף הזמן מאז
האירוע ועד עתה וכן היותו של הנקבל בן 72 וככל הנראה, על סף סיום עבודתו המקצועית כרופא – אינני
סבור כי אמצעי המשמעת של נזיפה מופרך בקולתו, עד שיצדיק את התערבותי.

9. אשר על כן, החלטתי לאמץ את המלצת הוועדה ולהטיל על הנקבל, ד"ר אילון לחמן, אמצעי משמעת
של נזיפה.

ניתנה היום 21.10.18, יב חשון תשע"ט.

יש להפיץ החלטה זו, כמקובל.

<

אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס)