צו לפי סעיף 41 לפקודת הרופאים ]נוסח חדש[, התשל"ז-1976
12-22 החלטה
בפני:
השופט )בדימוס( אמנון סטרשנוב
בעניין שבין:
המשנה למנכ"ל משרד הבריאות הקובל
ע"י ב"כ – עו"ד תומר דגני
לבין:
דר' משה אלעזר הנקבל
ע"י ב"כ – עו"ד גלעד כהן
ה ח ל ט ה
העובדות
1 .דר' משה אלעזר הינו רופא מרדים )להלן – הנקבל או דר' אלעזר(. בעת הארוע, הועסק הנקבל
כרופא מרדים בתאגיד "שן עולם", המאפשר טיפול שיניים גם בסדציה עמוקה ובהרדמה כללית, באישור
משרד הבריאות )להלן – המרפאה(.
2 .בחודש דצמבר 2014 נזקק מר א.ק )להלן – המטופל( לטיפול שיניים מקיף ונרחב, אותו ביקש לבצע
בהרדמה כללית. הוא פנה למרפאה ופגש במנהל המרפאה והבעלים שלה, דר' נתן שטיירמן, וסיכם עמו
את ביצוע הטיפול בהרדמה כללית. הנקבל ביצע למטופל בדיקת טרום הרדמה, שלושה ימים לפני טיפול
השיניים בהרדמה.
3 .ביום 14.12.25 החל הרופא המומחה להרדמה, דר' שאול עזרא ז"ל, בביצוע ההרדמה של המטופל.
במהלך ההרדמה, היה כשלון בהחדרת הטובוס לקנה הנשימה של המטופל, מאחר ולמנוח היה צוואר קצר
ביחד עם (apnea sleep obstructive (OCA ,שמשמעותו, קשיי נשימה במהלך השינה.
שילוב זה הקשה או מנע את ביצוע האינטובציה, ובשל הכשלון בהחדרת הטובוס ובהנשמת המנוח ירדו
ערכי ריווי החמצן שלו, והוא נכנס למצב של דום לב. נעשו ניסיונות החייאה במטופל, והוא הובהל לבית
החולים, שם נפטר ביום 15.1.8.
4 .יצוין, כי עקב מצבו הרפואי ועפ"י הקריטריונים הקבועים בנוהל ובתקנות משרד הבריאות, ניתן היה
לבצע במטופל, נוכח מצבו הבריאותי, הליך רפואי של הרדמה כללית, בחדר ניתוח בבית חולים בלבד.
האחריות לכך נפלה על הבעלים של המרפאה, דר' נתן שטיירמן, אשר הועמד הן לדין פלילי, בו הורשע
בעבירה של גרימת מוות ברשלנות, והן לדין משמעתי, ורישיונו לעסוק ברפואה נשלל למשך 18 חדשים
.)31.3.22 מיום, 5-22 תיק)
2
5 .כאמור, הנקבל ביצע למטופל בדיקת טרום הרדמה שלושה ימים בטרם ביצוע הניתוח והליך ההרדמה,
אך לא נכח בתהליך ההרדמה עצמו. בהתאם לדוח ועדת הבדיקה שמונתה לאחר הארוע הטרגי, מיום
2015.9.7 ,התרשל הנקבל בביצוע הליך טרום הבדיקה, כדלהלן:
– לא מסר למטופל מידע מלא ואמין על הסיכונים בהרדמה.
– תהליך ההערכה טרום הרדמה לקה בחסר.
– אין ציון כי הנפטר היה מעשן כבד בעברו.
– אין מדידה של ריווי המוגלובין בחמצן.
– אין כל התייחסות לממצאי בדיקת מעבדת שינה.
– ביצוע הערכה שגויה של הסיכונים להרדמה במטופל.
הקובלנה
6 .בעקבות התנהגותו האמורה, הגיש המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, דר' ספי מנדלוביץ, ביום 22.3.7 ,
קובלנה נגד ד"ר אלעזר, על כך שגילה חוסר יכולת או רשלנות חמורה במילוי תפקידו כרופא מורשה
שיניים, כאמור בסעיפים 41(3 )לפקודת רופאי השיניים ]נוסח חדש[, התשל"ט-1979.
דוח ועדת המשמעת
7 .לאחר הגשת הקובלנה, מינה שר הבריאות ועדת משמעת לדון בה, בהרכב דר' אילן וסרמן – יו"ר,
דר' פרופ' יעקב גוזל ועו"ד לינדה שפיר– חברים. הנקבל הודה במיוחס לו בכתב הקובלנה, והורשע ע"ס
הודאתו. בין ב"כ הצדדים סוכם, כי ב"כ הקובל ישאיר את אמצעי המשמעת שראוי להטיל על הנקבל
לשיקול דעת הוועדה, ואילו ב"כ הנקבל יהא חופשי לטעון כל טענה בנוגע לאמצעי המשמעת ההולם.
8 .בבואה להמליץ על העונש לו ראוי הנקבל, ציינה הוועדה, בין היתר, כי "הנקבל סטה סטייה של
ממש מאותו סטנדרט המצופה מרופא מרדים". עם זאת קבעה הוועדה, כי להתרשלותו של הנקבל
בעריכת הליך הטרום הרדמה "לא היה קשר סיבתי לתוצאה הטרגית של מות המטופל".
כמו כן, התחשבה הוועדה בעובדה שחלפו כשש שנים של עינויי דין לנקבל מאז האירוע ועד עתה, וכי
הנקבל הצהיר בפני הוועדה כי אינו עוסק עוד בהרדמה, ולא יעסוק בכך בעתיד.
9 .סוף דבר, הוועדה ממליצה להסתפק באמצעי משמעת של נזיפה.
בשולי הדוח, ממליצה הוועדה בפני משרד הבריאות "לבחון תפקודו, היקף אחריותו ומידת הפיקוח על
הטיפולים הנעשים על ידי הנקבל בהיבט של מילוי הוראות משרד הבריאות במלואן" )סעיף 14
לדוח(.
החלטה
10 .סבורני, כי הוועדה הנכבדה שקלה כהלכה את נסיבות המקרה ונתנה דעתה למכלול השיקולים, הן
לקולה והן לחומרה.
הנני מחליט אפוא, לאמץ את המלצת הוועדה ולהטיל על הנקבל, דר' משה אלעזר, נזיפה.
3
11 .יש להעביר את המלצתה של הוועדה בסעיף 14 לדוח, לגורם המוסמך במשרד הבריאות.
ניתן היום 22.7.27 ,כח תמוז תשפ"ב.
יש להפיץ החלטה זו, כמקובל.
