היסטוריית רופא: ד"ר ניקולאי זגורסקי – רשלנות במילוי תפקידו

צו לפי סעיף 41 לפקודת הרופאים (נוסח חדש) תשל"ז – 1976

המשנה למנכ"ל משרד הבריאות הגיש ביום 4.12.07 קובלנה לפי סעיף 41 (1) לפקודת הרופאים
(נוסח חדש) תשל"ז – 1976 (להלן הפקודה) נגד דייר ניקולאי זגורסקי (להלן – הנקבל).

הקובלנה מיחסת לנקבל רשלנות חמורה במלוי תפקידו, בכך שבהיותו רופא מרדים בנתוח שנערך

לאחת המטופלות במרכז הרפואי ברזילי, הוא נתן לה מנת דם שלא היתה מיועדת לה, ושלא
תאמה לנתונים הגופניים של המטופלת. הוא עשה כן לאחר שמצב המטופלת חייב מתן מנת דם,
ולאחר שמנת דם זו הובאה אליו מהמקרר על ידי רופא מרדים מומחה שהיה במקום ושהחליף
קודם לכן את הנקבל בצאתו קה קצרה מחדר הנתוח.

מכתב הקובלנה ומטעונים שנשמעו בפני ועדת המשמעת שנתכוננה לענין זה עולה שבטרם תיתנן
מנת דם למטופל, שומה על הרופא לבחון שמנת הדם אותה הוא מבקש ליתן מיועדת למטופל
שמדובר בו. כדי לוודא שהמנה אכן מיועדת למטופלת שומה על הרופא לבדוק את מספר המנה,

את שם המטופל, את מספר תעודת הזהות שלו ואת היות סוג הדם תואם את הסוג הנדרש
למטופל. בדיקה זו נעשית על ידי בחינת הנתונים המופיעים על מנת הדם, לא זו אף זו, שומה עליו
לוודא את ההתאמה עם איש צוות נוסף.

נוהל זה הוא נוהל נקבע על ידי משרד הבריאות, והוא קוים על ידי הנקבל במלואו כשניתנו
למטופלת עוד קודם לכן מנות פלסמה ומנות כדוריות דם, ואולם הוא לא קוים כשהמטופלת
נדרשה מאוחר יותר למנת דם נוספת. הנקבל השווה אמנם את השם שהופיע על מנת הדם, שהיה
לו דמיון מה לשמה של המטופלת, ואולם לא רק שהוא לא נתן דעתו לכך ששמה של המטופלת לא
הופיע על מנת הדם, אלא שהוא לא בחן כלל את יתר הפרטים, הכל כפי שנדרש וכפי שפורט לעיל.

עם הגשת הקובלנה הוקמה על ידי שר הבריאות, כנדרש בסעיף 44 לפקודה, ועדת המשמעת שכבר
הוזכרה לעיל. זו נתבקשה לשמוע את שיש לנקבל לאמר, לבחון את נסיבות המקרה ולהמליץ בפני
שר הבריאות כיצד לנהוג בנקבל.

בפני ועדה זו הודה הנקבל באמור בקובלנה. הוא הסביר לה שמקור התקלה הוא בכח המצטבר של
הסתמכותו על כך שמלאכת הבדיקה נעשתה על ידי אותו רופא מומחה שהביא לו את מנת הדם
מהמקרר, ושל הסיטואציה הדחופה שחייבה טפול מהיר במטופלת. לכך נתלוותה עובדה נוספת
הנוגעת לאחות שבדיוק באותה שעה נעדה מהמקום.

הועדה הסכימה פה אחד שהתנהגות הנקבל נגועה ברשלנות חמורה, ופרק זה של דיוני הועדה
נסתים בהמלצה להרשיעו פה אחד בעבירות המשמעת המיוחסת לו. לעומת זאת נחלקו דעות חברי
הועדה בשאלת הענישה המשמעתית הראויה. רוב חברי הועדה סבר שיש לאמץ את טעון בייך
הנקבל שתאם את טעון בייב הקובל, שהענישה הראויה היא מתן נזיפה. חבר אחד (בייב היועץ
המשפטי לממשלה) סבר שנכון יהיה להוסיף על הנזיפה ולהטיל על הנקבל גם התליה על תנאי של
הרשיון לעסוק ברפואה. הוא היה ער לכך שסנקציה כזו איננה כלולה בפקודה, זאת בניגוד לעונשי
על תנאי המפורטים במפורש בדין הפלילי ובמקרים אחרים, ואולם סבר שאין די בכך כדי להגיע

למסקנה שסמכות כזו איננה נתונה לשר. הטעם לכך הוא, לפי הבנתו, שההתניה שמדובר בה
מקבילה להחלטה לדחות את עונש ההתליה למועד מאוחר יותר. כשם שאין לפקפק ביכולת של
השר לקבוע שהתלית רשיון תיכנס לתוקפה במועד מאוחר כלשהו, כך מוסמך הוא לקבוע
שההתליה תיכנס לתוקפה בהתקיים תנאי מסוים.

אין כמובן זהות בין שני המקרים, משום שבמקרה הראשון הענישה שהוטלה היא מוחלטת,
קבועה, ועתידה להיות מיושמת במועד מוגדר בעתיד. במקרה השני הענישה איננה וודאית אלא
תלויה בהתקיימותו או אי התקיימותו של תנאי מסוים בעתיד. מנגד ולכאורה סמכות השר לפי
הפקודה היא להפעיל את הסנקציות, שכולן מפורטות בפקודה, בשל הארוע הנדון, ולא בשל כת
מצטבר של מספר גורמים, שרק האחד מהם נוגע לארוע בהווה. לכך יש להוסיף שהגיון החקיקה
הוא שעונש מותנה הוא יציר חקיקה מפורשת, ולא פרי פרשנות.

חרף כל אלו, אי אפשר לאמר שהפרשנות המורחבת שהועלתה על ידי נציג היועץ המשפטי
לממשלה איננה אפשרית.

הכרעה בנושא זה איננה נדרשת כאן, משום שאפילו פרשנות דעת המיעוט היתה מתקבלת, לא
היתה סיבה לישמה כאן. שני החברים המקצועיים בועדה וגם הקובל, חברו כולם כאחד לדעה שדי
במקרה זה בנזיפה. בין שאר נימוקי הקולא הפועלים במקרה זה ניתן למנות א תחושתו של הנקבל

שהוא יכול היה לסמוך על בדיקתו של רופא מומחה מרדים, שזה עתה החליפו לתקופת מה
בתפקידו כמרדים בנתות שמדובר בו. השם שהיה רשום על מנת הדם נראה לו, עקב דמיון מה בין
השניים, כשם המטופלת. בכל הנסיבות הללו מאשר אמנם הנקבל שאסור היה לו לנהוג כפי שנהג,
ואולם בהיות העבירה, עבירה יחידה לאחר כשלושים שנות פעילות כמרדים, וכשלא היו תוצאות
קשות לטעות, ראו כל השלושה מתן נזיפה כענישה מתאימה.

בהיות הפטיקה עקבית בהנחיתה לכבד, כשאין סיבות מוחצות להיפוכו של דבר, את המלצתו של
ועדות מסוג זה, ונוכח כל הנסיבות כמתואר לעיל, נראה לי שראוי ונכון יהיה לאמץ את דעת הרוב.

כם לכם

Page

LESHKA MESHPATIT

ניתן היום

המלצות הועדה הועברו אלי, זאת נוכח העובדה ששר הבריאות האציל אלי את סמכויותיו הנוגעות
לענישה משמעתית לפי סעיף 41 לפקודה.

025657799

בכל הנסיבות כמתואר לעיל אני מאמץ את דעת רוב חברי הועדה ונוזף בנקבל. הנזיפה תירשם

בתיקו.

3 434

..

Aug 27 09 02:47p
27/08/2009 14:30

נשיא (בדימוס) של מיהמ"ש המחוזי בירושלים