בפני:
השופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב
המשנה למנכ"ל משרד הבריאות
ע"י ב"כ – עו"ד שרה שר-לב
ד"ר סבטלנה לופו
ע"י ב"כ – עוה"ד שמעון וייס
בעניין שבין:
העובדות
לבין:
//
ה ח ל ט ה
החלטה 5-12
הקובל
הנקבלת
1. ד"ר סבטלנה לופו (להלן – הנקבלת) עבדה כרופאה מרדימה בבית החולים "אסותא" בת"א.
ביום 2.6.05 שימשה הנקבלת רופאה מרדימה במהלך ניתוח לתיקון פזילת עיניים שנערך בילדה
פי, בת ה- 3.5 (להלן – הילדה).
הנקבלת הזרימה לגוף הילדה חומר הרדמה מסוג הלוטן בריכוז גבוה של 4% – 5%, וחיברה אותה
למכשיר הנשמה ולמוניטור, לצרכי מעקב במשך הניתוח. הזרמת הגז בריכוז כה גבוה, עלולה לגרום
לדיכוי שריר הלב ולדום לב. לפיכך, על הרופא המרדים להפחית את ריכוז החומר ל- 1%- 1.5%, מיד
לאחר שהמנותח נרדם. לאחר שהסתיים שלב ההרדמה, לא הפחיתה הנקבלת את ריכוז ההלוטן, כנדרש,
אלא הלכה לישון, באופן מודע. היא החלישה את עוצמת צליל הפעולה של המוניטור, וכן ניתקה את
מכשיר ה"אלרם", שהוא התראה קולית של המוניטור, שמתפקידו לפעול כאשר אחד הפרמטרים אינו
תקין.
לאחר מכן, התיישבה הנקבלת על כסא, כיסתה עצמה בסדין, הרימה רגליה על דרגש, ונרדמה.
כתוצאה מהזרמת היתר של חומר ההרדמה לגופה של הילדה, נדם לבה. רק לאחר כארבעים דקות מאז
הורדמה, הבחינה אחות חדר הניתוח בהתראה החזותית של המוניטור, והפנתה את תשומת לבה של
הנקבלת לכך. הניתוח הופסק, ונעשו ניסיונות החייאה, אך ללא הועיל.
לילדה נגרם נזק מוחי בלתי הפיך, וביום 5.6.05 נקבע מותה, ואיבריה נתרמו להשתלה.
פסיקת בתי המשפט
2. בעקבות האירוע, הוגש כנגד הנקבלת כתב אישום לבית המשפט המחוזי, בו יוחסה לה עבירה של
הריגה, לפי סעיף 298 לחוק העונשין, התשלז-1977 (תפ"ח ת"א 40016/07). לאחר שמיעת ראיות,
הרשיע ביהמ"ש את הנאשמת בעבירה של הריגה, תוך שקבע כדלהלן
"… העולה מכל האמור הוא שהנאשמת לא רק התרשלה בתפקידה וגרמה בכך למותה של
המנוחה כפי שהודתה, אלא תפקודה היה לקוי והיא אחראית למעשה בדרגה גבוהה בהרבה
מזו של דרגת הרשלנות על-פי סעיף 304 לחוק העונשין (גרימת מוות ברשלנות – הערה
שלי)…
הנאשמת למעשה הכינה עצמה לשינה, שמה על עצמה סדין, ישבה על כסא, שמה ספר על
חזה, השתיקה את האלרם של המוניטור, לא התבוננה כלל במסך המוניטור. … והמוניטור לא
היה מופנה כלל לעבר הנאשמת שישבה על הכיסא".
נוכח חומרת המקרה ותוצאותיו המזעזעות, כשעקב רשלנותה החמורה של הנקבלת נגרם מותה של ילדה
רכה בשנים, החליט בית המשפט המחוזי להטיל עליה עונש של שמונה (8) שנות מאסר לריצוי בפועל.
3. הנקבלת הגישה ערעור לבית המשפט העליון, אך הערעור – הן על הכרעת הדין והן על חומרת העונש
– נדחה על-ידי בית המשפט העליון (ע"פ 4512/09, מיום 31.8.10), תוך שקבע כי במקרה זה מדובר
"במותה המיותר של פעוטה בריאה במהלך ניתוח שגרתי".
בית המשפט העליון קבע עוד בפסק הדין כי:
"… מעשיה של המערערת אינם אך בגדר רשלנות או פזיזות. המערערת הייתה מופקדת
על חייה של פעוטה. היא מעלה בתפקידה כרופאה והלכה לישון בזמן ניתוח, תוך שהיא
מפגינה זלזול בערך המקודש ביותר – חיי אדם. בעקבות מעשי המערערת נגדעו חייה של
נטע-לי בדמי ימיה. לכאבם של הוריה של נטע-לי לעולם לא יהיה מזור. מעשים חמורים
אלה מצדיקים עונש הולם".
הערעור נדחה, כאמור והעונש של שמונה שנות מאסר שהטיל בית המשפט המחוזי נשאר על כנו.
דו"ח ועדת המשמעת
4. בעקבות הרשעתה של ד"ר סבטלנה לופו בבית המשפט, הגיש המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר
בעז לב, ביום 26.5.09, קובלנה כנגדו, על כך שהתנהג בדרך שאינה הולמת רופא מורשה, לפי סעיף
45(1) לפקודת הרופאים; ועל כך שהורשע בעבירה פלילית, לפי סעיף 45(5) לפקודה.
הוועדה הדגישה את חומרת התנהגותה של הנקבלת, אשר לא רק שהתעלמה מהצורך לעקוב אחר פעילות
הלב של הילדה במהלך הניתוח, אלא הכינה עצמה לשינה במהלך הניתוח, ואף נרדמה. הוועדה קבעה כי
מדובר בפרשה "…מהחמורות שנדונו בהליך משמעתי, בקשר להתנהלות מקצועית של רופא".
5. בבואה להמליץ על העונש לו ראוי הנקבל, קבעה הוועדה, בזו הלשון:
"מעשיה של הנקבלת עומדים בניגוד מוחלט לכללי ההתנהגות הבסיסיים המחייבים רופא ככזה
אנו סבורים כי רופא שנהג בדרך זו, אין מקומו בקרב העוסקים ברפואה".
אשר על כן, ממליצה הוועדה בפני שר הבריאות לבטל את רישיונה של הנקבלת לעסוק ברפואה.
סמכותו של שר הבריאות לפי סעיף 41 לפקודת הרופאים הואצלה לי ביום 22.11.11, ולהלן החלטתי.
…….
החלטה
6. אין לי אלא לאמץ בשתי ידיים את המלצתה של הוועדה, המבוססת על הממצאים הברורים והחדמשמעיים שנקבעו על-ידי שתי ערכאות שיפוטיות. חומרתם של מעשיה של הנקבלת זועקים לשמיים,
כאותה זעקה של ילדה תמימה ורכה בשנים, אשר הורדמה אל מותה עקב רשלנותה הפושעת של הנקבלת.
הנקבלת התעלמה לחלוטין מחובותיה האלמנטריות לשמור על בריאות המטופל על ידה בכך שלא וידאה
הקטנת כמות חומר ההרדמה שהוזרם לגופה של הילדה, בכך שהחלישה את האלרם במכשיר המוניטור,
ולאחר מכן פנתה לישון, בהפקירה את הילדה האומללה לגורלה האכזר.
היכולה להיות התנהגות חמורה ונפשעת יותר, בכל הכרוך לחובת הרופא כלפי החולה הנתון לטיפולו?
7. אין ספק, כי זה הוא אחד המקרים הראויים לעונש המרבי של ביטול מוחלט של הרישיון, משהוברר
בעליל כי אין להפקיד עוד חולים או מטופלים לחסדיה של זו הנקבלת, וכי אין היא ראויה להימנות עם
העוסקים במקצוע הרפואה במקומותינו.
אשר על כן, הנני מחליט לבטל את רישיונה של ד"ר סבטלנה לופו לעסוק ברפואה.
ניתן היום 22.3.12, כח' אדר תשע"ב.
המזכירות תעביר לצדדים העתק החלטה זו.
אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס)
