בפני:
השופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב
המשנה למנכ"ל משרד הבריאות
ע"י ב"כ – עו"ד לילך מהודר
1. דר' עופרי רונן
2. דר' דר' דניל דורוב
ע"י ב"כ – עו"ד חדוה לוין
בעניין שבין:
העובדות
1
לבין:
ה ח ל ט ה
החלטה 07-21
הקובל
הנקבלים
1. דר' עופרי רונן (להלן – הנקבל מס. 1) הוא רופא מורשה, ובעל מומחיות ברפואת אף, אוזן וגרון.
בעת האירוע הוא שימש כרופא מומחה במחלקת א.א.ג. בבית החולים פוריה (להלן – בית החולים).
דר' דניל דורוב (להלן – הנקבל מס. 2) הוא רופא מורשה בעל תואר מומחה בהרדמה אשר שימש במועד
הרלוונטי לכתב הקובלנה כרופא מרדים בבית החולים (אם כי טרם קיבל תעודת מומחה בהרדמה).
2. בתאריך 4.5.17, הגיעה הילדה אליה, בת חמש (להלן – הילדה), בלווית הוריה לחדר המיון בבית
החולים, לאחר שסבלה משיעול מתמשך בשל השתנקות לאחר אכילת פופקורן. הילדה הגיעה במצב טוב,
ובדיקה שנערכה לה באמצעות סיב אופטי הייתה תקינה. הוחלט לבצע בילדה בדיקת ברונכוסקופיה
אבחנתית, למחרת היום.
3. דר' ברטל, הרופא הכונן, היה אמור לבצע את הבדיקה, אך סירב בנימוק שלא נמצא מיכשור מתאים
בבית החולים, והוא הציע להעבירה לבית חולים אחר. מנהלת המחלקה, דר'סיון גושן, זימנה לביה"ח את
הנקבל 1 על מנת שיבצע את הפרוצדורה הנ"ל, והוא נעתר לבקשה.
מאחר והמכשיר בו החליט דר' רונן לבצע את הבדיקה לא הציג תמונה ברורה דייה, הוא החליט לבצע את
הבדיקה באמצעות ברונכוסקופ אבחנתי גמיש המתאים למבוגרים. יצוין, כי המכשיר לביצוע בדיקה
בילדים הוא בקוטר 2.8 מ"מ, ואילו המכשיר בו עשה הנקבל שימוש הוא בקוטר 5.5.מ"מ. דר' רונן
הוזהר ע"י דר' ברטל כי השימוש בברונכוסקופ המיועד למבוגרים עלול ליצור קושי בחמצון, אך הוא בחר
להמשיך בפרוצדורה, תוך שהבהיר שבמקום התמחותו נעשה שימוש במכשיר כזה, גם בילדים קטנים.
4. טרם ביצוע הפעולה, הציע נקבל 1 להזרים חמצן דרך תעלת העבודה, ונקבל 2 הסכים להצעה זו.
יצוין, כי דר' ברטל הבהיר כי אין הוא מכיר אפשרות להעשרת חמצן דרך תעלת העבודה, אך הוסיף כי
ההצעה נראית לו סבירה. בתחילת ביצוע הפעולה, ביקש נקבל 1 מנקבל 2 לחבר את הברונכוסקופ למקור
החמצן שבקיר, ונקבל 2 ביצע את שנתבקש.
במהלך הבדיקה, בגלל אירוע של דיסטורציה, הוחדר טובוס לקנה וכן נעשתה אינטובציה, שגם לאחריה
לא הייתה כניסת אוויר לריאות. לחדר הניתוח הוזעקו רופאים נוספים, ובהמשך בוצעו עיסוי לב ואקו לב.
ניסיונות ההחייאה נמשכו כ-45 דקות, ונוכח מצבה הקשה של הילדה היא הועברה להמשך טיפול בבית
החולים רמב"ם בחיפה. כתוצאה מהאירוע, נגרם לילדה נזק מוחי קשה.
הקובלנה
5. המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' איתמר גרוטו, הגיש ביום 17.3.21, קובלנה מתוקנת נגד שני
הנקבלים (להלן – הקובלנה), בה נטען כי בטיפולם בנער הם גילו חוסר יכולת במילוי תפקידם, כאמור
בסעיף 41(3) לפקודת הרופאים [נוסח חדש], תשל"ז-1976, כדלהלן:
נקבל 1 – החליט לבצע את בדיקת הברונכוסקופיה עם ציוד לא מתאים לילדים, למרות שהוזהר ע"י דר'
ברטל; הציע חיבור מקור חמצן לדרכי הנשימה בלי לאפשר דרכים לאקספיריום ושחרור הלחץ; לא עשה
דקומפרסיה מיידית של בית החזה על ידי החדרת מחט ועל ידי כך לקצר את זמן האנוקסיה.
נקבל 2 – איפשר את הבדיקה למרות שידע כי לחץ החמצן היוצא מהברז בקיר הוא 40-45 PSI, ושלא
קיימת דרך לשחרור הלחץ הגבוה של החמצן כאשר הברונכוסקופ נמצא בתוך דרכי הנשימה;
אישר ביצוע ברונכוסקופיה עם ציוד לא מתאים לילדים; לא איבחן מיידית שמדובר בחזה אוויר בלחץ
ובכך גרם לעיכוב בטיפול מציל חיים.
דוח ועדת המשמעת
6. בעקבות הגשת הקובלנה, מינה שר הבריאות ועדת משמעת כדי לדון בה, בהרכב: ד"ר אילן וסרמן –
יו"ר, דר' ערן סגל ועו"ד משה ארד חברים. בפתח הדיון, הודו שני הנקבלים במיוחס להם בכתב
הקובלנה, והביעו צער וחרטה כנה ואמיתית על אופן התנהלותם בפרשה זו. ב"כ הצדדים הודיעו לוועדה
כי הגיעו להסדר טעון ולפיו, בעקבות הודאתם של הנקבלים במיוחס להם, יעתרו שני הצדדים במשותף
להטיל על כ"א מהם אמצעי משמעת של התליית רישיון לתקופה של שלושה (3) חדשים.
7. בדוח שהגישה ביום 26.4.21, ציינה הוועדה כי הנקבלים אכן פעלו באופן המצביע על חוסר יכולת
במילוי תפקידם, ביצעו את פעולת הברונכוסקופיה במכשיר שאינו מתאים לילדים, וכן חיברו את
המיכשור לזרם החמצן היוצא מן הברז בקיר בלחץ גבוה ביותר, אשר גרם לחזה אוויר בלחץ אצל הילדה.
עוד ציינה הוועדה כי מדובר ב"כשל מערכתי" שכן דר' ברטל, שהתריע מפני השימוש במכשור הלא נכון,
נכח במקום ולא ניסה למנוע אותו. כך גם מנהלת המחלקה, דר' סיון גושן אישרה את ביצוע הפרוצדורה,
למרות אזהרותיו של דר' ברטל.
8. הוועדה התחשבה לקולה בהודאתם והבעת חרטתם הכנה והאמיתית של הנקבלים, בעברם הנקי
לחלוטין, בחוות הדעת החיוביות שהתקבלו אודותיהם ובעובדה שהם "נושאים על כתפיהם את האשמה
הנוראית על התוצאה החמורה של מעשיהם".
סוף דבר, לאחר שקילת נסיבות המקרה בכללותן, הן המחמירות והן המקילות, החליטה הוועדה לאמץ את
הסדר הטיעון ולהמליץ להתלות את רישיונם של שני הנקבלים לתקופה של שלושה חדשים.
החלטה
9. מדובר, בעיניי בחוסר יכולת מקצועית מהדרגה הגבוהה ביותר שגילו הנקבלים – הן בביצוע הבדיקה
במכשור לא מתאים והן בחיבור לברז החמצן בקיר בלחץ גבוה. כל זאת, מבלי ששעו לאזהרותיו של דר'
ברטל, אשר טען כי המכשור אינו מתאים לביצוע ברונוכוסקופיה בילדים, וכי יש להעביר את הילדה לבית
חולים אחר. סבורני, כי ביתר תשומת לב ואחריות, ניתן היה למנוע את התוצאה המצערת והחמורה של
נזק מוחי קשה לילדה.
יוער כאן, כי אינני שותף לבקורתה של הוועדה על התנהלותו של הרופא הכונן, דר' ברטל, אשר סירב
לבצע את הבדיקה בעצמו והתריע בפני הנקבלים ומנהלת המחלקה על השימוש הבלתי ראוי במכשור, ולא
ברור לי כיצד היה עליו "למנוע אותו", כסברת הוועדה הנכבדה.
10. חוששני, שהסדר הטיעון אליו הגיעו הצדדים בתיק זה הינו מקל ביותר עם הנקבלים, וספק בעיניי,
אם הוא עונה על מטרות הענישה וההרתעה. זאת – נוכח התנהלותם הבלתי מקצועית והבלתי ראוייה של
הנקבלים בטיפול במקרה, כמו גם לאור התוצאה החמורה של הטיפול הלקוי. לדידי, היה מקום להטיל
עליהם אמצעי משמעת של התליית רישיון לתקופה ארוכה הרבה יותר. הנני סבור כי בהסדר הטיעון
המקל שערכו הצדדים במקרה זה, לא באה לידי ביטוי מספיק החובה לשמור על האינטרס הציבורי, בצד
הנסיבות המקלות להן ניתן משקל רב.
11. התלבטתי קשות אם אין מקום לסטות מהסדר הטיעון ומהמלצת הוועדה ולהחמיר בדינם של
הנקבלים, מעבר להמלצת הוועדה. שקלתי, שוב ושוב, את הנסיבות הקשות של המקרה, מזה ואת אישיותם
החיובית של הנקבלים, מזה כאשר אין ספק כי הם מכים על חטא כבד ונושאים על כתפיהם "אשמה
נוראית", כלשון הוועדה.
עוד נתתי דעתי להלכה פסוקה ולפיה, אין מקום לסטות מהסדר טיעון, אלא במקרה בו מדובר בסטייה
משמעותית של ההסדר מהאמצעי שראוי לנקוט בו. בעיניי, זהו מקרה גבולי ביותר – אשר בו כל תוצאה
לא תהיה בלתי הגיונית, כאשר ניתן לאמץ את ההסדר, מחד כמו גם לדחות אותו, מאידך.
13. סוף דבר, ולא בלב קל, הנני מחליט לדבוק בהמלצת הוועדה ולהטיל על שני הנקבלים, דר' עופרי
רונן ודר' דניל דורוב אמצעי משמעת של התליית רישיון למשך שלושה (3) חדשים בלבד.
תחילת התליית הרישיונות – מיום 1.6.21.
ניתן היום, 3.5.21, כא אייר תשפ"א.
המזכירות תעביר לצדדים העתק החלטה זו, כמקובל.
אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס)
