היסטוריית רופא: ד"ר תומר פיגנברג, דר גדי רוזנטל – התנהגות שאינה הולמת רופאים מורשים

בפני:

השופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב

המשנה למנכ"ל משרד הבריאות

ע"י ב"כ – עו"ד יונתן ברג

1. ד"ר גדי רוזנטל
ע"י ב"כ – עו"ד אבי אלרום

בעניין שבין:

2. ד"ר תומר פיגנברג
ע"י ב"כ עו"ד חדוה לוין

לבין:

ה ח ל ט ה

החלטה 5-13

הקרבל

הנקבלים

העובדות

1. בתקופה הרלוונטית בשנת 2008, היה הנקבל, ד"ר גדי רוזנטל (להלן – הנקבל מס. 1) רופא מורשה
אשר שימש כמתמחה זוטר במחלקת נשים וגניקולוגיה בבית החולים הדסה עין כרם (להלן – בית
החולים).

הנקבל ד"ר תומר פיגנברג (להלן – הנקבל מס. 2), הינו רופא מורשה, שהיה בזמן הרלוונטי לקובלנה זו
מתמחה בכיר במחלקת נשים וגניקולוגיה בבית החולים.

ד"ר |
(להלן – היולדת) התקבלה לבית החולים וביום 10.12.2008, בשעה 15.47
נעשה לה ניתוח קיסרי, בו חולצו שני תאומים מרחמה. היא הועברה מחדר ההתאוששות למחלקת יולדות

א' בסביבות שעה 18.10. בסביבות שעה 19.00 התלוננה היולדת על כאבים וחולשה, והיא טופלה
באמצעות משככי כאבים. המנוחה המשיכה להתלונן על כאבים חזקים והתכווצויות, וכן נראתה חיוורת.

2. בסביבות שעה 22.30, נקרא הנקבל 1, אשר שימש לראשונה, כרופא תורן, ע"י האחות, בדק את
היולדת, וביקש לערוך לה ספירת דם. הספירה העידה על המוגלובין בשיעור 10.9%.

נקבל 1 דיווח לנקבל 2, ששהה במיון מיילדותי, על מצבה של היולדת, ובשעה 23.44 לערך, נבדקה
היולדת על-ידי שני הנקבלים, ד"ר רוזנטל וד"ר פיגנברג. השניים לא התרשמו כי ליולדת נתונים
המחשידים דימום תוך בטני, אלא סברו שהתלונות קשורות לכאבי בטן מהם היא סובלת לאחר הניתוח
הקיסרי. ניתנה הוראה לתת לה זריקת וולטרן 75 מ"ג.

2

בסביבות שעה 08.00 למחרת, נמצאה המנוחה במיטתה ללא רוח חיים. תוצאות הניתוח לאחר המוות
שנערך בגופה, העלו אפשרות כי המוות נגרם כתוצאה מאיבוד דם נרחב מפצע "קרע" בדופן הרחם.

הקובלנה

3. בתאריך 4.10.10 הגיש המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר בועז לב, קובלנה כנגד שני הנקבלים.
בתאריך 6.1.13 הגיש ד"ר לב קובלנה מתוקנת בה נאמר כי:

"מהעובדות המפורטות לעיל, עולה כי הנקבלים 1 ו- 2 גילו התנהגות שאינה הולמת
רופאים מורשים, כאמור בסעיף 41(1) לפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז-1976,
בכך שלא יזמו פנייה לקבל דיווח על מצבה של היולדת".

דוח ועדת המשמעת

4. לאחר תיקון כתב הקובלנה, הודו שני הנקבלים במיוחס להם בכתב הקובלנה המתוקן. ב"כ הצדדים
הגיעו להסדר טיעון, והמליצו בפני הוועדה להשית על שני הנקבלים עונש של התראה. ב"כ הצדדים
הדגישו בפני הוועדה כי התנהגותם הבלתי הולמת של הנקבלים מתבטאת אך ורק בעובדה שהם לא בקשו
ביזמתם לקבל דיווח על מצבה של היולדת, אשר נשארה להשגחת האחות בלבד. ב"כ הנקבלים ציינו עוד,
כי לא קיים קשר כלשהו בין התנהגותם המינורית של הנקבלים, לבין התוצאה המצערת, שאיש לא יכול
היה לצפותה מראש.

הוועדה החליטה לאמץ את הסדר הטיעון אליו הגיעו הצדדים, והמליצה להטיל על שני הנקבלים התראה.
הוועדה ציינה בדוח שהגישה, כי לגבי נקבל 1, הייתה זו לו תורנות ראשונה, ואילו הנקבל 2, הבכיר
ממנו, היה אחראי על מספר מחלקות וגם היה עסוק בביצוע ניתוחים במהלך הלילה. עוד צויין, כי בכל עת
שהנקבלים הוזעקו למיטת היולדת, הם באו לבדוק אותה ונתנו לה טיפול הולם.

החלטה

5. סבורני, כי הוועדה שקלה כהלכה את כל נסיבות המקרה המצער לאשורן, ואמצעי המשמעת המומלץ
על ידה – בעקבות הסדר טיעון בין ב"כ הצדדים – אינו בלתי סביר, על פניו.

לפיכך, החלטתי לאמץ את המלצת הוועדה ולהטיל על שני הנקבלים, ד"ר גדי רוזנטל וד"ר תומר פיגנברג,
אמצעי משמעת של התראה.

ניתנה היום 13.2.2013, ג' אדר תשע"ג.
המזכירות תעביר לצדדים העתק החלטה זו.

..

אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס)