היסטוריית רופא: ליהי לובל , שרה שפס וינקלר – התנהגות שאינה הולמת ורשלנות חמורה במילוי תפקידן

צו לפי סעיף 7(1) לפקודת המיילדות – 1929

מנכ"ל משרד הבריאות
ע"י ב"כ – עו"ד שרה שר-לב ועו"ד שני ארזי

לבין:

המיילדת ליהי לובל
ע"י ב"כ – עו"ד שלהב קמחי

בעניין שבין:

המיילדת שרה שפס וינקלר
ע"י ב"כ – עו"ד רחלי צוריאנו

1

ה ח ל ט ה

!

החלטה 33-13

הקובל

הנקבלות

העובדות

1. גב' ליהי לובל וגב' שרה שפס וינקלר הינן מיילדות מוסמכות (להלן – המיילדות או בקבלות 1 ו- 2,

בהתאמה).

ביום 29.6.08 השתתפו שתי המיילדות בלידת בית מתוכננת של הגב' ר.ש. (להלן – היולדת), בביתה
שבעין המפרץ. המיילדות ביצעו את הלידה למרות שידעו כי היולדת עברה בעבר ניתוח קיסרי, וכי עפ"י
חוזר משרד הבריאות 01/2008, שעניינו לידות בית, נאסר ביצוע לידת בית למי שעברה ניתוח קיסרי ויש
לה "צלקת ניתוחית ברחם".

לאחר הלידה, הופיע דימום נרתיקי חזק והשליה לא נפרדה. היולדת הועברה לבית החולים בנהריה במצב
של שוק והכרה מעורפלת, ועברה ניתוח להוצאת השליה ועצירת הדימום. ביום 1.7.08 שוחררה היולדת

לביתה במצב תקין.

הקובלנה

ביום 22.2.2010, הגיש המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר בעז לב, קובלנה מתוקנת נגד
הנקבלות. בכתב הקובלנה צוין כי הנקבלות גילו התנהגות שאינה הולמת את מקצוע המיילדת וכן רשלנות
חמורה במילוי תפקידן, כאמור בסעיף 7(1) לפקודת המיילדות, וזאת:

.2

"…בכך שהסכימו לבצע לידת בית למרות שהיולדת עברה בעבר ניתוח קיסרי; לא
התייעצו עם גורם רפואי מקצועי לפני הלידה; למרות הדימום, לא ראו לנכון להעביר את
היולדת מיד לבית החולים; לא היו מבוטחות בביטוח אחריות מקצועית וביטוח צד ג' ".
יצוין, כי נגד הנקבלת מס. 1 הוגש אישום בגין פרשה נוספת של לידת בית, אולם הקובל חזר בו מפריט
זה בקובלנה, ועל-כן אין להתייחס אליו עוד.

דו"ח ועדת המשמעת

3. הוועדה דנה בכתב הקובלנה ביסודיות רבה, שמעה עדים וקיבלה מוצגים שונים. לאחר בחינה
מדוקדקת של חומר הראיות, הגיעו חברי הוועדה למסקנה כי:

"בהסכמתן לקבל מראש את לידת הבית של ר.ש. – הנקבלות גילו רשלנות חמורה במילוי
תפקידן המקצועי, והתנהגות שאינה הולמת את מקצוע המיילדות", שכן לידת הבית בוצעה
בניגוד מפורש לאיסור לבצע לידת בית ביולדת שעברה ניתוח קיסרי (דוח מיום 13.10.13).

–

4. עם זאת, לא מצאה הוועדה אחריות מצד הנקבלות ליתר ראשי הרשלנות המיוחסים להן בכתב
הקובלנה, שכן לא ראה אותן אחראיות לאיחור הגעת האמבולנס לפינוי היולדת ואף לא מצא כי היה עליהן
להתייעץ עם גורם רפואי מקצועי, עובר לביצוע הלידה.

אשר להעדר ביטוח מקצועי – קבעה הוועדה כי הנקבלות דווקא חפצו לבטח את עצמן, אלא שחברות
הביטוח מסרבות לבטח מיילדות המקיימות לידות בית (סעיף 5.13 לדוח הוועדה).

5. ביום 28.10.13 הגישה הוועדה דוח נוסף לענין אמצעי המשמעת שמן הראוי להטיל על שתי
המיילדות. בדוח מציינת הוועדה את עברן הנקי של שתי הקבלות, את העובדה שהאירוע קרה לפני חמש
וחצי שנים, וכי עקב ההליכים שננקטו נגדן עברו עליהן עינויי דין ממושכים, כמו גם הוצאות כספיות

כבדות.

הוועדה ראתה לנכון להבחין בין ענישתן של שתי הנקבלות בפרשה זו, תוך שקבעה כי:
"יחד עם זאת ברור, כי מי שקיבלה את הלידה, מי שקבעה מראש את לידת הבית, מי
שניהלה את הלידה, היתה הנקבלת 1 ולא הנקבלת 2 שהגיעה רק לסוף הלידה וטענה כי

היא עצמה לא היתה מקבלת על עצמה לידה מתוכננת עם יולדת לאחר ניתוח קיסרי",

6. לאחר שיקול מכלול נסיבות המקרה, לרבות נסיבותיהן האישיות של הנקבלות, המליצה הוועדה בפני
שר הבריאות להתלות את רישיונה של הנקבלת 1, ליהי לובל, למשך תקופה של ארבעה שבועות, ואת
רישיונה של הנקבלת 2, שרה שפס וינקלר, לתקופה של שבועיים.

החלטה

7. ועדת המשמעת שמעה עדויות, קיבלה ראיות וניתחה אותן ביסודיות, עפ"י אמות מידה סבירות
וראויות, עת הגיעה למסקנה כי מן הראוי להרשיע את הנקבלות בעריכת לידת בית, בניגוד להוראות
משרד הבריאות. כמו-כן, לא מצאתי פגם בקביעות הוועדה, כי לא הוכחו כל היסודות שיוחסו לנקבלות
בכתב הקובלנה, כגון, אי קיום התייעצות או העדר אחריות להגעתו של האמבולנס באיחור.

גם אמצעי המשמעת המומלצים כנגד שתי הנקבלות נראים לי ראויים ומידתיים. אמצעי משמעת אלה אף
תואמים את הפסיקה בעבר, כפי שציינה הוועדה. ראה החלטה 30-13 המשנה למנכ"ל משרד הבריאות
ג. ד"ר יצחק ברדה ניתנה ביום 29.9.13, שם החלטתי להתלות את רישיונו של הנקבל, רופא
במקצועו, בגין עריכת לידת בית בניגוד להוראות משרד הבריאות, למשך שלושה שבועות.
לפיכך, הנני מחליט לאמץ את המלצות הוועדה, ולהתלות את רישיונה של הנקבלת 1, ליהי לובל, למשך
תקופה של ארבעה שבועות, ואת רישיונה של הקבלת 2, שרה שפס וינקלר, לתקופה של שבועיים.
תוקף התליית הרישיונות – מיום 1.1.14.

8. בשולי ההחלטה, הנני מפנה את תשומת לבו של מנכ"ל משרד הבריאות לסוגיית היעדר ביטוח מקצועי
13.10.13), לכל טיפול שימצא לנכון.
למיילדות בלידות בית, נוכח סירובן של חברות הביטוח לבטחן (ראה סעיף 5.13 לדוח הוועדה מיום

ניתן היום, 28.11.13, כה כסלו תשע"ג.

יש להפיץ ההחלטה, כמקובל.

:

▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬ÕR…=a

אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס)

!

i