1. דר' ןנור ירפוע ( ןלהל – לבקנה .סמ 1 ה ) וא אפור השרומ , ,ףא תאופרב תויחמומ לעבו .ןורגו ןזוא
אוה עוריאה תעב שמיש הירופ םילוחה תיבב .ג.א.א תקלחמב החמומ אפורכ ןלהל( – םילוחה תיב .)
דר' ינד בורוד ל ןלהל( – .סמ לבקנה 2) המדרהב החמומ ראות לעב השרומ אפור אוה דעומב שמיש רשא
יטנוולרה םילוחה תיבב םידרמ אפורכ הנלבוקה בתכל .)המדרהב החמומ תדועת לביק םרט יכ םא(
2 . ךיראתב 4.5.17 , ןלהל( שמח תב ,הילא הדליה העיגה – הדליה ,) תיבב ןוימה רדחל הירוה תיוולב
רחאל ,םילוחה מ הלבסש ,בוט בצמב העיגה הדליה .ןרוקפופ תליכא רחאל תוקנתשה לשב ךשמתמ לועיש
קידבו היפוקסוכנורב תקידב הדליב עצבל טלחוה .הניקת התייה יטפוא ביס תועצמאב הל הכרענש ה
.םויה תרחמל ,תיתנחבא
3 םיאתמ רושכימ אצמנ אלש קומינב בריס ךא ,הקידבה תא עצבל רומא היה ,ןנוכה אפורה ,לטרב 'רד .
יס'רד ,הקלחמה תלהנמ .רחא םילוח תיבל הריבעהל עיצה אוהו ,םילוחה תיבב "היבל הנמיז ,ןשוג ןו תא ח
לבקנה 1 .השקבל רתענ אוהו ,ל"נה הרודצורפה תא עצביש תנמ לע
הטלחה 21 – 07
תואירבה דרשמ ל"כנמל הנשמה לבוקה
כ"ב י"ע – ד"וע רדוהמ ךליל
1 ד . ר' ןנור ירפוע
2 ד . ר' בורוד לינד 'רד םילבקנה
כ"ב י"ע – ד"וע ןיול הודח
יפל וצ ףיעס 41 ז"לשתה ,)שדח חסונ( םיאפורה תדוקפל – 1976
1
ה ט ל ח ה
:ןיבש ןיינעב
:ןיבל
פב :ינ
בונשרטס ןונמא )סומידב( טפושה
תודבועה
לבקנ 1 – היפוקסוכנורבה תקידב תא עצבל טילחה 'רד י"ע רהזוהש תורמל ,םידליל םיאתמ אל דויצ םע
עיצה ;לטרב המישנה יכרדל ןצמח רוקמ רוביח השע אל ;ץחלה רורחשו םויריפסקאל םיכרד רשפאל ילב
.היסקונאה ןמז תא רצקל ךכ ידי לעו טחמ תרדחה ידי לע הזחה תיב לש תידיימ היסרפמוקד
לבקנ 2 – אוה ריקב זרבהמ אצויה ןצמחה ץחל יכ עדיש תורמל הקידבה תא רשפיא 45 – 40 PSI אלשו ,
רשאכ ןצמחה לש הובגה ץחלה רורחשל ךרד תמייק ;המישנה יכרד ךותב אצמנ פוקסוכנורבה
ץחלב ריווא הזחב רבודמש תידיימ ןחביא אל ;םידליל םיאתמ אל דויצ םע היפוקסוכנורב עוציב רשיא
.םייח ליצמ לופיטב בוכיעל םרג ךכבו
6 ר"ד :בכרהב ,הב ןודל ידכ תעמשמ תדעו תואירבה רש הנימ ,הנלבוקה תשגה תובקעב . ןליא ןמרסו –
לגס ןרע 'רד ,ר"וי השמ ד"ועו דרא – םירבח . בתכב םהל סחוימב םילבקנה ינש ודוה ,ןוידה חתפב
הנלבוקה .וז השרפב םתולהנתה ןפוא לע תיתימאו הנכ הטרחו רעצ ועיבהו , "ב הדעוול ועידוה םידדצה כ
ףתושמב םידדצה ינש ורתעי ,םהל סחוימב םילבקנה לש םתאדוה תובקעב ,ויפלו ןועט רדסהל ועיגה יכ
לע ליטהל םהמ א"כ ( השולש לש הפוקתל ןוישיר תיילתה לש תעמשמ יעצמא 3 .םישדח )
7 םויב השיגהש חודב . 26.4.21 מה ןפואב ולעפ ןכא םילבקנה יכ הדעווה הנייצ , תלוכי רסוח לע עיבצ
תא ורביח ןכו ,םידליל םיאתמ וניאש רישכמב היפוקסוכנורבה תלועפ תא ועציב ,םדיקפת יולימב
.הדליה לצא ץחלב ריווא הזחל םרג רשא ,רתויב הובג ץחלב ריקב זרבה ןמ אצויה ןצמחה םרזל רושכימה
מ עירתהש ,לטרב 'רד ןכש "יתכרעמ לשכ"ב רבודמ יכ הדעווה הנייצ דוע שומישה ינפ ,ןוכנ אלה רושכמב
םוקמב חכנ ,הרודצורפה עוציב תא הרשיא ןשוג ןויס 'רד ,הקלחמה תלהנמ םג ךכ .ותוא עונמל הסינ אלו
.לטרב 'רד לש ויתורהזא תורמל
8 יקנה םרבעב ,םילבקנה לש תיתימאהו הנכה םתטרח תעבהו םתאדוהב הלוקל הבשחתה הדעווה .
יבויחה תעדה תווחב ,ןיטולחל המשאה תא םהיפתכ לע םיאשונ" םהש הדבועבו םהיתודוא ולבקתהש תו
."םהישעמ לש הרומחה האצותה לע תיארונה
תא ץמאל הדעווה הטילחה ,תוליקמה ןהו תורימחמה ןה ,ןתוללכב הרקמה תוביסנ תליקש רחאל ,רבד ףוס
ח השולש לש הפוקתל םילבקנה ינש לש םנוישיר תא תולתהל ץילמהלו ןועיטה רדסה .םישד
4 לבקנ עיצה ,הלועפה עוציב םרט . 1 לבקנו ,הדובעה תלעת ךרד ןצמח םירזהל 2 .וז העצהל םיכסה
כ ריהבה לטרב 'רד יכ ,ןיוצי תורשפא ריכמ אוה ןיא י יכ ףיסוה ךא ,הדובעה תלעת ךרד ןצמח תרשעהל
לבקנ שקיב ,הלועפה עוציב תליחתב .הריבס ול תיארנ העצהה 1 לבקנמ 2 א רבחל פוקסוכנורבה ת רוקמל
לבקנו ,ריקבש ןצמחה 2 .שקבתנש תא עציב
הירחאל םגש ,היצבוטניא התשענ ןכו הנקל סובוט רדחוה ,היצרוטסיד לש עוריא ללגב , הקידבה ךלהמב
.בל וקאו בל יוסיע ועצוב ךשמהבו ,םיפסונ םיאפור וקעזוה חותינה רדחל .תואירל ריווא תסינכ התייה אל
אייחהה תונויסינ כ וכשמנ ה – 45 תיבב לופיט ךשמהל הרבעוה איה הדליה לש השקה הבצמ חכונו ,תוקד
.השק יחומ קזנ הדליל םרגנ ,עוריאהמ האצותכ .הפיחב ם"במר םילוחה
2
תעמשמה תדעו חוד
הנלבוקה
החלטה
9. מדובר, בעיניי בחוסר יכולת מקצועית מהדרגה הגבוהה ביותר שגילו הנקבלים – הן בביצוע הבדיקה
במכשור לא מתאים והן בחיבור לברז החמצן בקיר בלחץ גבוה. כל זאת, מבלי ששעו לאזהרותיו של דר'
ברטל, אשר טען כי המכשור אינו מתאים לביצוע ברונוכוסקופיה בילדים, וכי יש להעביר את הילדה לבית
חולים אחר. סבורני, כי ביתר תשומת לב ואחריות, ניתן היה למנוע את התוצאה המצערת והחמורה של
נזק מוחי קשה לילדה.
יוער כאן, כי אינני שותף לבקורתה של הוועדה על התנהלותו של הרופא הכונן, דר' ברטל, אשר סירב
לבצע את הבדיקה בעצמו והתריע בפני הנקבלים ומנהלת המחלקה על השימוש הבלתי ראוי במכשור, ולא
ברור לי כיצד היה עליו "למנוע אותו", כסברת הוועדה הנכבדה.
10. חוששני, שהסדר הטיעון אליו הגיעו הצדדים בתיק זה הינו מקל ביותר עם הנקבלים, וספק בעיניי,
אם הוא עונה על מטרות הענישה וההרתעה. זאת – נוכח התנהלותם הבלתי מקצועית והבלתי ראוייה של
הנקבלים בטיפול במקרה, כמו גם לאור התוצאה החמורה של הטיפול הלקוי. לדידי, היה מקום להטיל
עליהם אמצעי משמעת של התליית רישיון לתקופה ארוכה הרבה יותר. הנני סבור כי בהסדר הטיעון
המקל שערכו הצדדים במקרה זה, לא באה לידי ביטוי מספיק החובה לשמור על האינטרס הציבורי, בצד
הנסיבות המקלות להן ניתן משקל רב.
11. התלבטתי קשות אם אין מקום לסטות מהסדר הטיעון ומהמלצת הוועדה ולהחמיר בדינם של
הנקבלים, מעבר להמלצת הוועדה. שקלתי, שוב ושוב, את הנסיבות הקשות של המקרה, מזה ואת אישיותם
החיובית של הנקבלים, מזה כאשר אין ספק כי הם מכים על חטא כבד ונושאים על כתפיהם "אשמה
נוראית", כלשון הוועדה.
עוד נתתי דעתי להלכה פסוקה ולפיה, אין מקום לסטות מהסדר טיעון, אלא במקרה בו מדובר בסטייה
משמעותית של ההסדר מהאמצעי שראוי לנקוט בו. בעיניי, זהו מקרה גבולי ביותר – אשר בו כל תוצאה
לא תהיה בלתי הגיונית, כאשר ניתן לאמץ את ההסדר, מחד כמו גם לדחות אותו, מאידך.
13. סוף דבר, ולא בלב קל, הנני מחליט לדבוק בהמלצת הוועדה ולהטיל על שני הנקבלים, דר' עופרי
רונן ודר' דניל דורוב אמצעי משמעת של התליית רישיון למשך שלושה (3) חדשים בלבד.
תחילת התליית הרישיונות – מיום 1.6.21.
ניתן היום, 3.5.21, כא אייר תשפ"א.
המזכירות תעביר לצדדים העתק החלטה זו, כמקובל.
אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס)
