ישראל
שלום רב,
44444
משנה למנהל הכללי
אל: עוייד לירון קריספין בוקר, מנהלת בתי הדין למשמעת
Associate Director General
הנדון: האח XXX XXXX – המלצות ועדת המשמעת מיום 4.7.2022
www.health.gov.il
כייג בתשרי, התשפייג
18 אוקטובר 2022
אסמכתא: 944113922
(במענה, נא ציינו מספרנו)
בבואי לבחון את המלצת ועדת המשמעת עליי לקחת מספר משתנים בחשבון, בכלל זה את
המטרות המרכזיות של הליכי הדין המשמעתי, שהן בעיקר הגנה על הציבור, על כבוד המקצוע
ואמון הציבור בו, וצמצום הסיכון לפגיעה במטופלים.
המקרה של הפעוט XXXXXX מורכב ותקדימי. כל ההחלטות בעניין זה קשות, והחלטה זו
בפרט מדירה שינה מעיני.
העמקתי, ושבתי והעמקתי בכל החומר בנושא הקובלנה נגד האח XXXX. קראתי את
הקובלנה, את דוח ועדת הבדיקה, את סיכומה המעמיק והמפורט של הוועדה בעת שבחנה את
העדויות באופן מדוקדק, את הפרוטוקולים של דיוני הוועדה, וכמובן את ההמלצה המפורטת
והמנומקת היטב של ועדת המשמעת, שסברה אחרי שמיעת כל העדויות, כי במקרה זה לא
הוכחו כנדרש העובדות המהוות את היסוד לקובלנה ולכן יש לזכות את הנקבל.
mmancal@moh.health.gov.il
תוצאת אירוע בו ילד אשר סבל ממום לב, הניתן לתיקון בניתוח, יוצא מן האשפוז כשהוא
סובל מנזק קשה ובלתי הפיך לשארית חייו, היא קורעת לב, ומחייבת בדיקה יסודית
ומעמיקה, הן ברמה המערכתית והן במישורים האישיים. בדיקה כזו נערכה על ידי מספר
גורמים, לרבות המשטרה. עם זאת, ביצוע בדיקה מעמיקה אין פירושה הרשעה אוטומטית
של כל מי שהיה קרוב לאירוע.
כאמור, ועדת המשמעת שבחנה את כל העדויות שוכנעה כי רכיבים מרכזיים עובדתיים
הנדרשים להוכחת חלקו של הנקבל באירוע – לא הוכחו, ובחלק מהמקרים אף הצביעה על
סתירות בין עדויות העדים בפני הוועדה לבין הנטען בקובלנה שהתבסס, כמקובל ולהבנתי,
על ועדת הבדיקה וחומרים שהועברו לקובל.
מספר רב של נימוקים ונקודות הובילו את ועדת המשמעת להמליץ על זיכוי: העובדה כי האח
XXX לא היה אחראי באופן פורמלי על חדרי הניתוח; העובדה כי הוצאת ברז הפדיים לא
לשכת משנה למנהל הכללי
משרד הבריאות
ת.ד.1176 ירושלים 91010
טל: 02-5081207 פקס: 02-5655983
Associate Director General
Ministry of Health
P.O.B 1176 Jerusalem 91010
mmancal@moh.health.gov.il
Tel: 02-5081207 Fax: 02-5655983
ישראל
44444
לשכת משנה למנהל הכללי
משרד הבריאות
משנה למנהל הכללי
הייתה בתחום סמכותו ואחריותו; סתירות מסוימות בדברי העדים, ועדים מרכזיים שלא
הוזמנו; מאפייניו הייחודיים של הברז; וחוסרים ופערים ראייתיים מסוימים אחרים.
ת.ד.1176 ירושלים 91010
Associate Director General
אני חש חובה לציין, כי מהעדויות ומכלל החומר עולה כי היו ליקויים ובעיות בהתנהלות
הכוללת בבית החולים הדסה בעניין ניהול חדרי הניתוח והאירוע נשוא הקובלנה בפרט. ניכר
פער משמעותי בין ההתרעות הרבות והחוזרות שהתריע דייר מרוז ביחס לברז, לבין התוצאה
העגומה של האירוע, המעיד על כשל בסיסי, מערכתי ואישי, שמשליך על המעורבים בתפעול
וניהול חדרי הניתוח, ובכלל זה – גם על האח XXXF, ואולם, לפי הראיות והעדויות מעשיו
אינם עולים כדי עבירת המשמעת בה הואשם, של חוסר יכולת, חוסר אחריות או רשלנות
חמורה במילוי תפקידו.
לפיכך, לאחר בחינת כל החומרים, אין לי אלא לקבל את המלצת ועדת המשמעת, ולפי
סמכותי מכוח תקנה 16 לתקנות בריאות העם (צוות סיעודי במרפאות) התשמ"א-1981, אני
מחליט לזכות את הנקבל.
mmancal@moh.health.gov.il
טל: 02-5081207 פקס: 02-5655983
www.health.gov.il
בכבוד רב,
Jes
דייר ספי מנדלוביץ
המשנה למנהל הכללי
Associate Director General
Ministry of Health
P.O.B 1176 Jerusalem 91010
mmancal@moh.health.gov.il
Tel: 02-5081207 Fax: 02-5655983
