היסטוריית רופא: ד"ר שרה לויט קנטור – רשלנות חמורה במילויי תפקידה

2 . ךיראתב 17.4.14 העש תוביבסב , 02.38 רענה אבוה ןב 15 ןלהל( – רענה ןוימה רדחל וירוה יווילב )
,םילוחה תיבב םידלי ש ,תודירצו המישנ יישק ,ןורגב תוחיפנ תשוחת ,העילב יישק בקע ה שולשכ ולח
.םילוחה תיבל ותעגהל םדוק תועש

,םילוחה תיבב םידלי ד"רלמב םידלי אפור ,ץיבומרבא יעור ר"ד הקידב עבקו ןוימה רדחב רענה תא קדב
.תיתמישנ הקוצמ אלל ,ןורגב םדואל טרפ ,הניקת תינפוג ץעייתה אוה ינופלט רשא ,סטיול באזר"ד םע ת
,םילוחה תיבב ג.א.א ןרות אפורכ שמיש ונממ שקיבו ר"ד םשר ,ץועייל הנמזהה ספוטב .רענה תא קודבל
ץיבומרבא " :ןלהלדכ יכרדל רחא יתמיסח םרוג וא תקצב לש הלאשב יטפוא ביס עוציבו ךתקידב אנ
"ריווא . טילחה סטיול ר"ד יצהו ראווצ םוליצ עצבל רענה תא חולשל העשב עצוב םול 03.31 סנכוהו ,
בשחמל העשב םילוחה תיב 03.45 .

1. ר"ד ומ האפור הניה רוטנק טיול הרש השר ןלהל( – לבקנה ת וא רוטנק טיול ר"ד ) שמיש רשא , ה
כ יטנוולרה דעומב הרדחב הפי ללה םילוחה תיבב היגולונגטנרב החמתמ ןלהל( – םילוחה תיב .)

הטלחה 19 – 06

רוטנק טיול הרש ר"ד תלבקנה
כ"ב י"ע – וע ה ד" טמק ןרעו ןורוד רפוע

תואירבה דרשמ ל"כנמל הנשמה לבוקה
כ"ב י"ע – ד"וע בל רש הרש

יפל וצ ףיעס 41 ז"לשתה ,)שדח חסונ( םיאפורה תדוקפל – 1976

ה ט ל ח ה

1

:ןיבש ןיינעב

:ןיבל

פב :ינ
בונשרטס ןונמא )סומידב( טפושה

תודבועה

לע ןחבואש הבועמ דאמה סיטולגיפאה לע סטיול ר"דל וא ץיבומרבא ר"דל תינופלט העידוה אל תלבקנה
.הפוחד תילופיט תוברעתה השרדנ רשאכ ,הדי

6 . ,תואירבה דרשמ ל"כנמל הנשמה 'פורפ וטורג 'א שיגה , םויב 29.11.17 הנלבוק , תמ תנקו דגנ
תלבקנה הב , ןעטנ יכ התליג איה השרומ אפורכ הדיקפת יולימב הרומח תונלשר ףיעסב רומאכ , 41 (3 )
"לשת ,]שדח חסונ[ םיאפורה תדוקפל ז- 1976 , " הבועמ דאמ סיטולגיפא לש אצממ תורמלש ךכב
תכרעמב חונעיפה םושירב הקפתסה תלבקנה ,לפטמה אפורל ידיימ תינופלט חוויד בייחמה
וחממה םביל תמושת תא ריעהל ידכ סטיול 'רדלו ץיבומרבא 'רדל תינופלט החוויד אלו ,דבלב תבש
."ידיימ ןפואב םייח ןכסמה אצממל

7 םתולשרתה ןיגב דרפנב ונודנ סטיול ר"דו ץיבומרבא ר"ד יכ ,ןאכ ןיוצי . וקדב אלש ךכב ,רענב לופיטב
"ע בשחמל סנכוהשו ול ךרענש ראווצה םוליצה תואצות תא יעצמא לטוה ץיבומרבא ר"ד לע .תלבקנה י
.הנש ךשמל ןוישיר תיילתהל ןודנ סטיול ר"ד וליאו ,הנש יצח ךשמל ןוישיר תיילתה לש תעמשמ
םילשוריב יזוחמה ש"מהיבל םיאפורה ינש ידי לע שגוהש רוערע – .החדנ

8 כ תעמשמ תדעו תואירבה רש הנימ ,הנלבוקה תשגה תובקעב . :בכרהב ,הב ןודל יד הדוהי 'פורפ
קינרוקס – 'פורפ ,ר"וי ביני קחצי ד"ועו תויח לאגי – .םירבח ועיגה יכ הדעוול ועידוה םידדצה כ"ב
ןועיט רדסהל לש תעמשמ יעצמא הילע תשויו ,ןקותמה הנלבוקה בתכב הל סחוימב תלבקנה הדות ,ויפל
.דחא שדחל ןוישיר תיילתה

עווה ינפב הדיעה תלבקנה הרקמב םעפ ףא הלקתנ אל איה ,הירבדלשכ עוריאה לע קומע רעצ העיבהו ,הד
סיטילגופא לש – התייה אל ,ותרמוחלו אצממל הרע התייה וליא .וירחאל אלו רעצמה עוריאה ינפל אל
.הזה םויה םצע דע הרצמ איה ךכ לעו ,אצממה לע םהל חוודלו םיאפורל רשקתהל תססהמ

9 . ימוכיסב דמע תלבקנה כ"ב החמתמ התייה תלבקנה :ןה הלאו ,וז השרפב תוליקמה תוביסנה לע ו
ךותו ,תוריהמבו תונמוימב סיטילגופא לש אצממה תא החנעיפ איה ;עוריאה תעב תומידה תקלחמב 14
ש הדבועה ;בשחמב היה חונעיפה ,םוליצל הנמזהה תלבק תעמ תוקד סיטילגופא לש רידנ אצממב רבודמ ,
ידה תקלחמב רכומ היה אלש תומ ה םתוירחא ; הו הרורב הרישי חונעיפ תא וקדב אלש םיאפורה ינש לש
ליצה .בשחמב םו

5 לצא הקידבל רענה עיגה ,םוליצה עוציב רחאל . הנחבאה תא הארש ילבמו ,הקידב רחאל .סטיול ר"ד
רבכ עיפוהש ,הבועמ דאמ סיטילגופא לש אוה ןכש ,בשחמב אל שקיב ומצע אוהש םוליצה תאצותב ןייע
עצבל , עבק סטיול ר"ד "ילאריו סיטיגנירפ"ב רבודמ יכ )ןורג תקלד( דחל הרזחב רענה תא חלשו , ר ןוימ
היצלהניאב לופיט לע הצלמהב .בקעמו םידיאורטס לש ןוימה רדחל רענה לש ובוש םע ר"ד טילחה
ץיבומרבא כ אלל ,ותיבל וררחשל ףסונ לופיט ל .

תיבב ץרמנ לופיטל הדיחיל להבוה אוה .טטומתהו קנחמ לע רענה ןנולתה ,ותיבל בשש רחאל םייתעשכ
יביסנטניא לופיט תורמל ךא ,םילוחה ,ול ןתינש םויב ותומ עבקנ 29.4.14 .

2

תעמשמה תדעו חוד

הנלבוקה

ד"ר נכטיגל, הממונה על הנקבלת, העידה כי מדובר ברופאה טובה, וכי היא ביקשה ממנה שתמשיך לעבוד
במכון הרדיולוגיה גם לאחר סיום התמחותה.

10. הוועדה ציינה לחומרה את התנהגותה וחומרת מעשיה של הנקבלת, "העולים כדי התרשלות
חמורה בפן המקצועי אשר יש בהם כדי לפגוע באמון הצבור במקצוע הרפואה וברשויות הבריאות".

לקולה שקלה הוועדה את העובדה שממצא האפוגלטיס לא היה מוכר למתמחים בתחום הרדיולוגיה;
אחריותם הגבוהה והישירה של שני הרופאים לאירוע; הודאתה של הנקבלת באשמה ולקיחת אחריות על
מעשיה; וכן ההמלצה החמה של הממונה עליה, ד"ר נכטיגל. הוועדה ציינה כי "התרשמה עמוקות מכנות
צערה והחרטה שהביעה והלקח שלמדה מהאירוע המצער".

11. בהתייחסה להסדר הטיעון בין הצדדים לגבי אמצעי המשמעת, אותו המליצו להטיל על הנקבלת,
ציינה הוועדה, בזו הלשון:

"נראה כי אמצעי המשמעת אליו הסכימו וטענו הצדדים, מקל במידת מה ונמצא ברף
הנמוך של הענישה ההולמת את האירוע המדובר, אם כי אינו סוטה במידה משמעותית מן
האמצעים הראויים בנסיבות המקרה, שמנינו לעיל, או בלתי סביר באופן בולט".

אשר על כן החליטה הוועדה לכבד את הסדר הטיעון, והיא ממליצה להתלות את רישיונה של הנקבלת
למשך שלושים יום.

החלטה

12. ועדת המשמעת שקלה בצורה מושכלת את חומרת המעשה והן את הנסיבות המקילות של
הנקבלת, והגיעה למסקנה לאמץ את הסדר הטיעון שהושג בין הצדדים. מקובלת עליי הערת הוועדה ולפיה
הסדר הטיעון מקל במידת מה עם הנקבלת, ונמצא ברף הנמוך של הענישה ההולמת. אוסיף לכך, כי לדעתי
הסדר הטיעון מקל מאד עם הנקבלת.

יחד עם זאת, הן לאור נימוקי הוועדה, מצד אחד והן נוכח העובדה כי מדובר בהסדר טיעון בין הצדדים,
אשר רק בנסיבות מיוחדות ראוי לדחותו, מהצד האחר החלטתי, לאחר התלבטות, שלא להתערב

בהמלצת הוועדה.

רישיונה של הנקבלת, ד"ר שרה לויט קנטור, יותלה למשך חדש ימים, החל מיום 2.6.19.

ניתן היום, 28.4.19 כג ניסן תשע"ט.

המזכירות תעביר לצדדים העתק החלטה זו, כמקובל.

<

אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס)