2 . ךיראתב 17.4.14 העש תוביבסב , 02.38 רענה אבוה ןב 15 ןלהל( – רענה ןוימה רדחל וירוה יווילב )
ש ,תודירצו המישנ יישק ,ןורגב תוחיפנ תשוחת ,העילב יישק בקע ,םילוחה תיבב םידלי ה שולשכ ולח
.םילוחה תיבל ותעגהל םדוק תועש
1. ר"ד ץיבומרבא יעור ןלהל( – לבקנה .סמ 1 ה ) וא אפור השרומ אפורכ יטנוולרה דעומב שמיש רשא ,
ןלהל(הרדחב הפי ללה םילוחה תיבב םידלי ד"רלמב םידלי – םילוחה תיב .)
ןלהל( סטיול באז ר"ד – .סמ לבקנה 2 תיבב .ג.א.א ןרות אפורכ הנלבוקה בתכל יטנוולרה דעומב שמיש )
.םילוחה
לבקנ 1 רדחב רענה תא קדב .תיתמישנ הקוצמ אלל ,ןורגב םדואל טרפ ,הניקת תינפוג הקידב עבקו ןוימה
לבקנ םע ץעייתה אוה 2 " :ןלהלדכ ונממ שקיבו וא תקצב לש הלאשב יטפוא ביס עוציבו ךתקידב אנ
,"ריווא יכרדל רחא יתמיסח םרוג בותככ ץועייל הנמזהה ספוטב . לבקנ 2 לבקנמ שקיב 1 תא חולשל
צ םוליצ עצבל רענה העשב עצוב םוליצהו ראוו 03.30 בשחמל סנכוהו , העשב םילוחה תיב 03.45 .
הטלחה 17 – 10
2 ר"ד . סטיול באז ר"ד םילבקנה
כ"ב י"ע – ד"וע ןיול הודח
תואירבה דרשמ ל"כנמל הנשמה לבוקה
כ"ב י"ע – ד"וע גרב ןתנוי
יפל וצ ףיעס 41 ז"לשתה ,)שדח חסונ( םיאפורה תדוקפל – 1976
1
ל ח ה ה ט
:ןיבש ןיינעב
:ןיבל
פב :ינ
בונשרטס ןונמא )סומידב( טפושה
1 ר"ד . ץיבומרבא יעור
כ"ב י"ע – ןמזייק ןרע ד"וע
תודבועה
לבקנ 1 – לשרתה הייואר תוסחייתה אלל רורחשה בתכמ לע םתח אוה רענב לופיטה לע יארחאכש ךכב
לבקנהמ ותשקב תואצות תא קודבל ילבמו ,"הבועמ דאמ סיטולגיפא" לע ועיבצהש םוליצה יאצממל 2
קודבל מ"ע ,יטפוא ביסב הקידב עצבל רחא יתמיסח םרוג וא תקצב .רענה לש ריוואה יכרדל
לבקנ 2 – ש ךכב לשרתה לבקנה לש ותשקבל סחייתה אל 1 תואצותב ןייע אל ,יטפוא ביסב הקידב עצבל
ומכו ,עצבל שקיב ומצע אוהש םוליצה – לש יאופרה םושירב תומושר ויהש רענה תונולתל סחייתה אל ןכ
.םידלי ןוימ
6 ןודל ידכ תעמשמ תדעו תואירבה רש הנימ ,הנלבוקה תשגה תובקעב . רב יסוי ר"ד :בכרהב ,הב – ,ר"וי
ךברמ השמ ד"ועו ןדלא ףסוי 'פורפ – העיגה ,םינוש םיכמסמ הלביקו תויודע העמשש רחאל .םירבח
הנקסמל הדעווה םוימ טרופמ חודב , 12.2.17 , םהל סחוימב םילבקנה ינש תא עישרהל ץילמהל שי יכ
.הנלבוקה בתכב " :הז ךילהב יכ ,המשרתה הדעווה ינ ורדענ אל תוירחא ליטהל םילבקנה לש תונויס
."והער לע שיא ,תיגארטה האצוחל וליבוה רשאו ולפנש םיגשמל
לבקנל רשא 1 – יכ הדעווה העבק ,בטיה תקמונמהו תטרופמה התטלחהב תויונש ןניא ויבגל תודבועה
רשאכ ,תקולחמב לרוגב הלע המ ןיינע הליג אל אוה בקע אל ,יטפוא ביסב הקידב עוציבל ותשקב רחא
ןייע אלו ראווצה םוליצ תואצות רורחשה יכמסמב א" הלגתנ יכ שרופמב בתכנ םהבו םתח םהילע סיטולגיפ
דאמ הבועמ לבקנה לש וירבסה תא התחד הדעווה .קנח תנכסל היצקידניא הווהמה ," 1 תועינמ" רבדב
וקמ הנעט" איה וזש העבקו ,בשחמה גצ לומ וחונעיפבו םוליצב ןייעל לוכיבכ ,"תינכט םא היה בוטו תממ
ותנעט םג ."ללכ תנעטנ התייה אל וז הנעט לבקנה לש לבקנ לש ץועייהו הקידבה יאצממ לע ךמתסה יכ , 2 ,
חה וילע תלטומ התייה ןכש , הדעווה י"ע התחדנ עיפו םוליצה תואצות רחא בוקעל הבו רשק אלל ,וחונ
לבקנמ לביקש ץועייל 2.
4 ןוימה רדחל רענה לש ובוש םע . רחאל לבקנ לש ותנחבא 2 לבקנ טילחה , 1 לכ אלל ,ותיבל וררחשל
תאז .ףסונ לופיט – תורמל ש "הבועמ דאמ סיטולגיפא" לש םוליצה תאצות הניוצ .רורחשה ספוטב רורבב
קנ לב 1 הקידב התשענ םא קודבל וא םימוליצב ןייעל ןוכנל האר אל ףאו ,הז אצממל ללכ סחייתה אל
.ותשירדכ ,יטפוא ביסב
תיבב ץרמנ לופיטל הדיחיל להבוה אוה .טטומתהו קנחמ לע רענה ןנולתה ,ותיבל בשש רחאל םייתעשכ
יביסנטניא לופיט תורמל ךא ,םילוחה ,ול ןתינש םויב ותומ עבקנ 29.4.14 .
3 לבקנ לצא הקידבל רענה עיגה ,םוליצה עוציב רחאל . 2 לבקנ לש ותשקבל סחייתה אל רשא , 1
אל ןכ ומכו ,יטפוא ביסב רענה תקידבל לבקנ .עצבל שקיב ומצע אוהש םוליצה תאצותב ןייע 2 יכ עבק
"ילאריו סיטיגנירפ"ב רבודמ )ןורג תקלד( דחל הרזחב רענה תא חלשו , ר לופיט לע הצלמהב ןוימ
היצלהניאב .בקעמו םידיאורטס לש
2
תעמשמה תדעו חוד – הערכהה
הנלבוקה
7. לבקנ יבגל 2 – ןוימה רדחמ רענה לש ובושל ןיתמה ,השעמל יכ ותנעט תא הדעווה התחד תנמ לע ,
סיסב לכ רדענ" לבקנה לש הז ןויסינ ,הדעווה ירבדכ .ןוחבאה ךילה תא םילשהלו םוליצה תא תוארל
."הז ךילהב ותנגה תא ןיכהל ךרענש תעמ םלועל אב ולוכש יאדוול בורקו יתייאר
לבקנ לש ותוירחא תא תעבוק הדעווה 2 ןושלב .הנלבוקה בתכב ול סחויש יפכ ,רענב לופיטב ותונלשרו
:הדעווה
.סמ לבקנה יכ םיעבוק ונא הלא תוביסנב" 2 יכילהב םילבוקמ םייאופר םיטרדנטס םייק אל
עדימה לכ וינפב היהיש אדוול אפורכ ולש תיסיסב תוביוחמ ךכב רפהו םילפוטמ לש ןוחבא
ובצמל רשאב ולש תעד תווח ןימאו יעוצקמ ןפואב וילע ססבל תנמ לע יטנוולרה יאופרה
יתימאה ינילקה דע ,רענה לש ובצמב תורדרדהל הקלח תא המרת וז תולהנתה .רענה לש
"ותומל .
ינש תא עישרהל םוקמ שי היפל ,הקצומ תיתייאר תיתשת הינפב החנוה יכ עבק הדעווה ,רבד ףוס
םילבקנה ףיעסברומאכ ,םישרומ םיאפורכ םדיקפת יולימב הרומחתונלשרו תלוכי רסוח יוליגב 41 (3 )
כו ,םיאפורה תדוקפל י: תקפסמ בל תמושת ןתמבו היואר תיעוצקמ תולהנתהב …" – עונמל היה ןתינ
."תיגארטה האצותה תא
8. םוימ םילשמ חודב 19.3.17 ,םילבקנהמ א"כ לע ליטהל שיש תעמשמה יעצמא ןיינעל הדעווה השיגדה
ולשו ,םילבקנה תולהנתה תא ןייפאש רומחה יעוצקמה לשכה תא בוש האצמנ הקצומ תיתייאר תיתשת
.תויארה רמוחב
לבקנה כ"ב שקיב שנעל םינועיטב 1 ,ותוחמתה בלשב יוצמ היה ושרמש ךכב בשחתהל ,ןמזייק 'ע ד"וע ,
.תרחואמ הליל תעשב ןוימה רדחב םילוח לש בר רפסמ םע דדומתהל וילע רשאכ ,קיפסמ ןויסינ רסח
לבקנה ירוסיי שחו יגארטה עוריאה זאמ השק הפוקת רבע ףאו ימוימויה ודוקפתב םיעגופה ,םישק ןופצמ
.ולש החפשמה ייחב לבקנה תא הוולמ יכ המשרתה הדעווה 1 ןדבא לש השק השוחת" ה לוכיש םייח
עונמל היה ."…ותולהנתה תא ןיטולחל םינפה יכו ותוא יעצמאב ,אופא קפתסהל שקיב לבקנה כ"ב
.דבלב הפיזנ לש תעמשמ
לבקנל רשא 2 תאב הנייצ , – וכ יכ ,ןיול הודח ד"וע ,וח ןב אוה 72 תנשב הנאירקואמ הצרא הלעש , 1990 ,
.השק ילכלכה ובצמו ומכ – אל ונוישיר תיילתהו ,ותדובע תקספה לע הרוה הפי ללה ח"היב להנמ ,ןכ
.הפיזנ לש שנע תלטהב קפתסהל איה ףא תשקבמ ןיול ד"וע .הדובעל ותרזח רשפאת
9 עיגה ,הרמוחל ןהו הלוקל ןה ,הרקמה תוביסנ לולכמ תא הלקשש רחאל . ה יכ הנקסמל הדבכנה הדעווה
יאו ןוישיר תיילתה לש שנע םהמ דחא לכ לע תישהל שי ,םילבקנה ינש לש םתולהנתה תרמוח חכונ ן
ל תיגארט הכ האצותב רבודמשכ ,הפיזנ לש תעמשמ יעצמאב קפתסה הדעווה תעיבקכ . תפחרמ התע דע" :
האצות אלו לופיטו ןוחבא ךרוצל ןוימ רדחל וירוה םע עיגמ רענש םוקמ ,הדבכ הננעכ ונילעמ וז
."וארובל ותמשנ תא בישמ אוה תאז תחתו בר ןמז ףקונ
ח תעד תווח ונתינ ,םילבקנה ינש יבגל .פ"עב ןיבו בתכב ןיב ,תויבוי
לבקנל רשאב התדמע תא תמכסמ הדעווה 1, :ןושלה וזב
3
תעמשמה יעצמא
10. עוד קבעה הוועדה, כי יש מקום להבחנה בין אמצעי המשמעת שמן הראוי להטיל על כ"א מהנקבלים,
כבקשת ב"כ הקובל, שכן חלקו של נקבל 2 גדול יותר בפרשה זו. הוועדה קובעת, כי נקבל 2 לא הפנים
את לקחו ואינו נוטל אחריות על התנהלותו הרשלנית והבלתי מקצועית, וכי להתנהגותו היה משקל רב
ביצירת הנסיבות שהביאו גם לכשל המקצועי של נקבל 1, ולאי מניעת התוצאה הטראגית.
סוף דבר, הוועדה ממליצה להטיל על נקבל 1 אמצעי משמעת של התליית רישיון למשך שלושה (3)
חדשים, ואילו לגבי נקבל 2 ממליצה הוועדה להתלות את רישיונו למשך חמישה (5) חדשים.
החלטה
11. הוועדה שקלה נכוחה את העדויות ואת הראיות שהושמעו והוצגו בפניה, בהמליצה להרשיע את שני
הנקבלים במיוחס להם בכתב הקובלנה, והנני סומך ידיי על ההמלצה, המבוססת על תשתית ראייתית
מוצקה ביותר. התעלמות שני הנקבלים מתוצאות הצילום, שהצביעו על "אפיגלוטיס מאד מעובה", אי
עריכת בדיקה עם סיב אופטי שהיה בה כדי לגלות את חסימת קנה הנשימה, ושחרור הנער לביתו כלאחר
מצביעים, בעיניי על חוסר יכולת בסיסית ורשלנות רבתי, שלא לומר פזיזות ועצימת עיניים, מצד
יד
שני הנקבלים גם יחד.
מדובר ברשלנות רפואית מקצועית מהדרגה הגבוהה ביותר, כאשר אין ספק, כי ביתר תשומת לב היה ניתן
לבצע בנער, עם הגיעו לבית החולים ועפ"י ממצאי הצילום, פעולת אינטובציה פשוטה, ובכך קרוב לוודאי,
להציל את חייו.
חוששני, כי התנהלותם והתנהגותם של שני הנקבלים במקרה זה, מתקרבת לא במעט, לכלל עבירה
פלילית של גרימת מוות ברשלנות.
12. נוכח חומרת המקרה ותוצאותיו, כמפורט לעיל וביתר הרחבה בדוחות ועדת המשמעת, הגעתי לכלל
מסקנה כי אמצעי המשמעת המומלצים ע"י הוועדה הינם קלים ביותר, אינם עומדים ביחס הראוי לחומרת
התנהלותם ומעשיהם – או יותר נכון מחדליהם – של הנקבלים, ועל כן יש מקום להחמיר בענישתם.
עם זאת, מקובלת עליי ההבחנה שעשתה הוועדה הנכבדה בין ענשיהם של שני הנקבלים, מהטעמים
שפורטו בדוח שנתנה לגבי אמצעי המשמעת מיום 19.3.17.
13. אשר על כן, הנני מחליט להטיל על הנקבל 1, ד"ר רועי אברמוביץ, אמצעי משמעת של התליית
רישיון למשך שישה (6) חדשים, ועל נקבל 2, ד"ר זאב לויטס, התליית רישיון מלעסוק ברפואה למשך
שנה אחת. תחילת התליית הרישיונות – מיום 5.4.17.
ניתן היום, 27.3.17, כט אדר תשע"ז.
המזכירות תעביר לצדדים העתק החלטה זו, כמקובל.
אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס)
